ケアマネの頭を悩ませる「困難事例」
しかし実際のところ、ケアマネの困難事例には
ケアマネ自身が事例を困難化させている原因を作っている
まさか・・・と思うかもしれませんが、以外な程にこれが多いんです。なので、今回はケアマネが自分で事例を困難化させないよう、９つの自己点検ポイントをご紹介します。
①会う前から勝手なイメージを作っている
困難事例との関わりの多くは医療機関、行政などの機関からの紹介で始まる。その時紹介と同時に必ず情報提供がされるが、これがケアマネ自身が困難事例を発生させる要因にすることがよくあります。例えばこんな情報提供を聞いて、あなたならどう感じますか？
「少し難しい人です」
「現在一人暮らしですが、もう一人暮らしは無理です。しかし本人は聞きいれません」
「多分息子が虐待しています」
他にも頑固、わがまま、やる気がない、クレーマー、すぐに事業所を替える・・・等。これらの情報が悪いわけではないのですが、情報は情報発信者の価値観などバイアスがかかることが多く、結果不正確に相手に伝わる可能性は高いことを知っておきましょう。その為会う前に
独居で身寄りなし。そのうえクレーマーだなんて・・・。どうしろと言うんだ
こんな感じで勝手なイメージが既にできあがっていれば注意してください。
事前情報は事前情報として、しかし利用者と会う際はそれらは一旦忘れるくらいの新鮮な気持ちで初回面接に臨むほうがよいでしょう。
②レッテル貼りをする
地域包括支援センター等からダイレクトに「困難事例」として紹介されるケースだと、このレッテル貼りが生じやすいです。
息子が虐待しているケースなんですけど、今度から要介護になったので後はそちらでよろしくお願いします。
こんな感じのパターンです。
こんな感じでいきなり困難事例のレッテルを貼られると、ケアマネとしてどうしてもそういう目で見てしまいがちです。しかしこのようなレッテルを一度取り除いて初回面接に臨む必要があります。
紹介事例
同居の息子が母親に金銭搾取と器物破壊の虐待行為をしているという事前情報を得てからの介入。
しかしケアマネジャーがいざ介入すると、確かにやり取りされる言葉などはお世辞にも綺麗ではないが、そこには親子の絆が見えます。
そこでケアマネジャーは思いきってレッテルを剥がし虐待が疑われた事案について確認しました。すると
・金銭搾取は母と息子の間で決めた年金の使用ルールに息子が時々少々の金額をはみ出す事がある
・器物破壊は母と息子が親子喧嘩した時（口が悪く、勝気な者同士よくあるよう）に母親が息子に投げられた物を投げ返した事から発生。
上記の事を包括が担当していた頃、自宅訪問の際生活の様子を聞かれた為「最近息子にお金をとられた、物を壊された」と本人が言った事を、担当の包括職員が事実関係をきちんと確認もせず、過剰反応し「虐待ケース」のレッテルを貼った事から生じたものです。
確かに日常の一部でそのような行為が発生していることは事実ですが、１日のほとんどの時間はごくごく普通の親子関係が営まれていたようです。
上記のように一部分だけを抜き取ってレッテルを貼ってしまうことは実際に多くあるので、虐待などの疑いがある場合はきちんと事実確認を自分でするということを徹底しましょう。
③作り笑いをする
対人援助職の仕事場では特にクライエントと面接する時は「とりあえず笑顔」というのが常識のようになっていると思います。
しかし想像してみてください。自分の目の前にいきなり知らない人間が来て「何か困っていることありませんか～」など言われたらどうでしょう？
困っている事が本当にあっても、「別に何もないです」と言いませんか？そして心の中では（というかあなた誰？なんであなたに困り事相談しなければいけないの？）なんて思うのではないでしょうか。
このように初対面の相手に対して、大抵の人はまず壁を作ります。加えて目が笑っていない「作り笑い」は特に高齢の利用者は簡単に見抜きます。
ケアマネが面接場面で作り笑いする一番の要因は「自分の不安を隠すため」です。その為「これは困難事例だ」とケアマネ自身が思い込むほどに、作り笑いの表情で相手に接してしまうのです。
ではどうすれば良いのでしょうか？結論としては取り繕わず直球勝負で率直に面接に臨むほうが後々良い結果になりやすいです。
「包括センターの○○です。ご近所の△△さんから○○さん（利用者）のことが心配で、一度見てもらいたいということで伺いました」 等とまずは挨拶と自己紹介を兼ねてアプローチしてみる。この時相手の知人等と同行して面接ができれば相手の警戒レベルは低くなるので検討してみましょう。
初対面の人に会うときは、名前を名乗る事と同時に「なぜ会うのか」を正直に告げることは最低限の礼儀でもあることを覚えておきましょう。
④とにかく逃げ腰
ケアマネジャーにとって利用者やその家族と行う相談面接は重要な業務です。その為相手としっかり向き合うこと無しには信頼関係の形成は行えません。しかし「困難事例」と呼ばれるケースではケアマネジャーの逃げ腰が目立つ事が多いのです。
逃げ腰になりやすいパターンとしては、利用者や家族の言葉遣いが荒い、怒りっぽい、苦情が多い等です。
事例ケース
その息子は言葉遣いが荒いだけでなく、会話の端々に暴力団とのつながりを連想させる話を挟んでくる。
実際には繋がりはないが自分に箔をつける為にやっていた事。ところがケアマネはそれが怖くてたまらず、必要な関わりができない状態だった。
そこで思い切って息子に「そういう話し方をされると怖い。怖いとあなたが何を言っているのか理解できない」と話したところ、それ以降息子の言葉遣いがガラリと変わり穏やかな口調になった。
これは「あなたの事を知りたい、少しでも支えたい」というケアマネとしての姿勢が本物であるならば、本音を伝えても相手に届くということです。その為「表面的な迎合」や「怒らないようご機嫌取り」は相談援助の専門職としては不適切なのです。
相談援助職者とクライエントは「上下」の関係でなく横のつながり、パートナーシップに基づく対等な関係である事を常に理解しておきましょう。
⑤問題解決を焦ってしまう
「ケアマネは利用者の課題を解決するのが仕事」
こう考えているケアマネは多いと思うのですが、この思考が困難事例の発生する一要因になることがあります。
利用者との関係において課題解決というテーマがあるのは確かです。
しかしここで理解しておかなければいけない事があります。それは
課題を自覚し、解決の為の手段の選択や行動をするのは全部利用者が行う事
この当たり前の事を理解できていないから、支援が困難になる事がよくあります。
その為周囲から見てあきらかに課題であるにも関わらず、それを本人が困った事だと思わなければそれはその時点では課題ではないということです。基本的に命や健康に深刻な影響などがない限りこの考えで大丈夫です。
困難事例を扱っているケアマネが以下のような言葉を吐いていたら、それは援助者側が困難事例を作りだしている可能性もあるのでチェックしてみましょう。
・「言う事を少しも聞いてくれない」
・「何度言っても分からない」
・「そこにこだわる理由が分からない」
・「自分の提案になかなか同意してくれない」
・「サービスを利用しても全く効果が現れない。やる気がないからだ」
・「家族が全く協力してくれない」
どうでしょうか？多分一つくらいは思いあたる言動があるのではないでしょうか？
例えばゴミ屋敷のケース。人にはそれぞれの価値観があり、その人生の歴史があります。他人から見ればガラクタが散在している部屋でも、それは本人にとって宝物なのかもしれません。
その場合本人から「この部屋をきれいにしたいけどなかなかできない。助けてくれないだろうか」と言ってこない限り、ケアマネが「汚いから清掃業者を利用して掃除しましょう」など言ったところで、本人が同意しないことは分かりますよね。
⑥情報の非対称性を理解してない
病気の予後や老々夫婦の行き着く先・・・etc
経験を積むほどケアマネには利用者の今後の見通しや予測ができるようになります。ところが当の本人、家族はそのイメージはできないのです。
これは冷静に考えれば当たり前です。なぜなら僕達プロのケアマネと普通の人ではそういった知識や経験に大きな差があるからです。
このギャップをケアマネが理解しないまま支援を進めても
「何度言っても理解できない利用者と家族」
こんな感じのレッテルをケアマネ自身が貼ってしまいやすいです。
そして最終的には「私の言う通りにすればいい」と上から目線の振る舞いをした結果、相手との信頼関係を損ねたり、クライエントが自分で自分の問題を解決する力をケアマネが奪うことになるのです。
相手の立場になって考えてください。月に１回程度（包括等はもっと少ない）しか会わないケアマネに自分達の生活の事を「ああしろ、こうしろ」等言われて「はい、そのようにします」等思う人はまずいませんよね。
ケアマネとクライエントとはパートナーシップに基づいた伴走者であるということを常に忘れてはいけません。
⑦一人芝居になっている
ケアマネの考え方で多いものとして、課題が浮き彫りになった時「すぐになんとかしなきゃ」と早期決着をしようとする傾向がある事です。
ガン末期などで早期介入が求められるケースもありますが、ほとんどの場合はそこまで早期決着や解決を焦る必要はないのです。
それなのになかなか今後の事をはっきり決めない相手の態度に
「でもですね」「そうじゃなくて」
など言ってませんか？
この時考えてほしいのは、利用者や家族はケアマネが思っている程困っていないかもしれない、ということです。
このことを頭に入れて、早期に自分が思い描く結論が出ることを急がないようにしましょう。
仮にケアマネの提案を受け入れず、結果として「選択ミス」になったとしても、それはケアマネのせいではなく、クライエントによる自分の人生の選択の結果なのです。間違ったのであれば、また修正すればいいのですから。
⑧遠すぎるゴール設定
ゴミ屋敷に住んでいた利用者が、ゴミを一掃し、家族との関係も修復、近所の人とも関係が改善し、毎日のように誰かが来るようになる・・・。
上記のようにあまりに実現不可能なゴールを設定していないでしょうか？
意外とゴール設定が現実離れし過ぎている結果「課題が解決できない＝困難事例」になっているケースがたくさんあります。
これは自分でハードルを上げすぎて、勝手に苦しんでいるという状態です。この問題の解決は簡単で、目標のハードルを下げてしまえばいいのです。
ケアマネから見たらあまりに課題が多すぎて、何から手をつけていいか分からない人もいるでしょう。
しかしその人はケアマネに会う前から、多くの困難を背負いながらなんとか生きてきたのです。そう考えれば、ハードルを下げる事ができるのではないでしょうか。
「今よりほんのちょっとよくなるゴール」を設定し、そのゴールに到達する喜びをクライエントや、支援チームのメンバーと少しずつ味わうことで、困難事例と言われるケースがよくなる可能性は大いにあるのです。
⑨責任の範囲が分からない
ケアマネ業務において責任の範囲が分からない、ということはよく聞きます。
一つの考えとしてまず介護保険で解決できるものと、そうでないものに仕分ける方法があります。
前者はケアマネの責任の範囲内、後者は地域の実情、ケアマネの力量などで違ってくると思います。
つまり介護保険で解決できない部分に関しては全てを抱え込む必要はなく、必要な機関などに繋げる等の対応をとるだけでいいと考えましょう。
社会資源を行使しても解決できないものは、クライエントと一緒に「しんどいね」と共感するだけでもいいと思います。
「このケアマネさんは自分の苦しみを分かってくれている。自分は一人じゃないんだ」と勇気を持ってもらうことで、自分自身の力で課題を解決していけるようになるかもしれないのです。
まとめ
困難事例に挑む前のケアマネ自己点検９ポイント
いかがでしょうか？多少でも困難事例に関わったケアマネであれば、一つくらい思い当たる事があったのではないかと思います。
該当する部分が分かっても、それをどう解消したらいいか分からない事もあると思います。
困難事例を自分で作ってしまっている場合に、その修正点に気付いてほしくてこの記事で９つの自己点検ポイントを紹介しました。
それが分かれば、信頼できるスーパーバイザー的な人に事例の相談をし、どうしたらいいか検討する。そういう支援の質をより改善していくアクションが取れるようになると思います。
「自分の仕事を振り返る」これはとても大事な事です。その役に少しでも立てれば嬉しいです。
困難事例と出会った時、その対応方法などについて事例を交えながら分かりやすく解説されている良書です。
困難事例へに対してどうしていいか分からなくて悩んでいる人にとっては、 大きな助けになりますので１回読んでみてください。
・従業員数1000人を超える大手医療法人グループで勤務
・毎日のように医師、看護師、リハビリスタッフと仕事を一緒にしている
・（全老健）リスクマネジャー
このサービスをオススメしたい人として
・これから読書習慣を身に着けて、新しい資格を取ったり自分を変えたいと思っている人
・でも、そんなに本にお金をかけられない人
そんな事言っても、絶対デメリットもあるでしょ？
どんな物事にもデメリットとメリット、両方の側面があります。そこでこのサービスのメリットとデメリットをまとるとこんな感じになります。
kindle unlimitedが最高すぎる。
月額¥980で対象の作品が読み放題
新刊は流石に見れないものもあるけど
過去に話題になったものは読める物が多い。社会人の勉強時間は1日平均６分
隙間時間に読書するだけで、余裕で
リードできる。今日の積み上げが明日をつくる！#積み上げ
— マナ@筋トレとサーフィンの人 (@Manalog0707) July 3, 2020
とりあえず、世の中の若者に伝えたいことは「本を読め」ってこと。本ほどコスパのよい情報吸収手段はないです。
Kindle買って、Kindle Unlimitedのサブスクをしましょう。
そして、1ヶ月で本を10冊読みましょう。
人生が変わりますよ。マジで。読書の力は無限大です。
— 神田卓哉＠6割稼働 (@B2B_kandatakuya) June 2, 2020
kindle unlimited読み放題サブスク課金してる割にあんまり使ってなかったけど、ちゃんと調べてみると幅広いジャンルで本があって今後、有料でポチらなくて済むレベルでかなり良いサービスかもしれない。
話題の書籍は有料だけど、旬がすぎた本やちょっと昔の本は読み放題対象になってて十分すぎる。
— Shin (@mikasa_program) July 6, 2020
今年は年末休み多いからKindle unlimited 3ヶ月99円で契約してみたけど、漫画はダメだな
ビジネス書はまぁって感じみたい
とりあえずUIの悪さはなんとかならんか— にのまい（公式）@公式駆け出しエンジニア (@nino_mine) December 3, 2019
概ね好評ですが、人によっては合わなくて結果的にコスパが悪いと感じる事もあるようです。
そこで自分にこのサービスが合うかどうか。最初は無料、もしくはタダ同然の格安料金でお試しができるようになっています。
メインのお試しサービスはこの２つです。