この記事はこんな人の役に立ちます
ケアプランの「総合的な援助の方針」の書き方が未だに分からない。ケアマネによって書き方もバラバラ。だから正しい書き方が知りたい
ケアプランの第１表に書く「総合的な援助の方針」
総合的な援助方針という言葉の意味も分かるようで分かりにくいし、ここの欄はケアマネによって本当にバラバラです。
メチャクチャ長い文章を羅列している人もいたら、シンプルにまとめている人もいて、一体どういった事を書いていいのか分からないケアマネは多いです。
そこで、この記事ではケアプランの総合的な援助方針の書き方について解説していきます。
総合的な援助方針のエビデンス
まずは僕達ケアマネのルールブックである標準様式通知に、総合方針の扱いはどのような内容になっているのか確認してみましょう。
課題分析によって抽出された、「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」に対応して、当該居宅サービス計画を作成する介護支援専門員をはじめ各種のサービス担当者が、どのようなチームケアを行おうとするのか、総合的な援助の方針を記載する。
あらかじめ発生する可能性が高い緊急事態が想定されている場合には、対応機関やその連絡先などについて記載されていることが望ましい。
引用：標準様式通知別紙3のⅣの1⑮
端的に言えば、ケアチーム全体が共有する援助の方向性を具体的に書くという事です。
総合的な援助方針、書き方のポイント
援助の方向性を具体的に書くって言われても、よく分からないんですけど・・・
そうですよね。こんなざっくりまとめられて、具体的に書けって言われてもどうしていいか分からないから多くのケアマネがこの欄の書き方の迷子になっているわけですから。
では、ここで書き方のポイントをまとめてみます。
これらのポイントを押さえて書いていきます。ではこのポイントを基にもう少し深堀りしていきます。
①書くのはケアチーム全体の方向性
ここに書く内容はあくまで全体の方向性です。しかし実際にはこんな間違いが多いです。
・訪問介護が毎日入って身の回りのお世話や家事を担います
・通所介護を週４回利用して、身体機能の維持と入浴ができるようにします
・福祉用具のベッドを使う事で、安全に寝起きができるようにします
こんな内容総合的な援助の方針に書いているのを見たことがある人もいるでしょう。これは方向性ではなく、単にサービス内容を羅列しただけに過ぎません。
ではどんな事を書くのか？それは
ニーズの解決の為の目標や、目標を達成させるための支援内容
ちょっと例を見てみましょう
（例）利用者Aさん、女性
夫と長男夫婦と孫の３世帯で暮らしている。料理が得意なAさんはいつも家族の為においしい料理を作り、それを皆で食べる事に生きがいを感じていた。しかし脳梗塞により麻痺が残り、今までのように料理を作るのが難しくなった。
ニーズ
「これからも家族で一緒に家で過ごしたい」
「今までみたいに、家族の為においしい料理を作ってあげたい」
目標
「これからも自宅で家族と一緒に生活ができる」
「家族の為に料理が作れるようになる」
この場合の総合的な援助の方針の例は
Aさんがこれまでのように家族と一緒に自宅で暮らせる事、また家族の為においしい料理が作れるようになるよう必要な支援を行っていきます。
こんな感じです。援助内容が明確になっている場合記入してもいいですが、ここではそこまで具体的な内容を書く必要はなく「リハビリなどの支援を行います」くらいで大丈夫です。
②書く順番を工夫する
先ほど書いたように、総合的な援助の方針はニーズや目標に沿った内容を書きます。
逆に言えばニーズや目標の内容が定まっていなければ書けないとも言えます。
だからこそ、書く順番を変えるだけで、総合的な援助の方針は急に書きやすくなります。
オススメの順番は
第１表（意向）→第２表→第１表（総合的な援助の方針）
このように書くだけで簡単に書けるようになります。やった事がないという人は一度試してみてください。
③緊急事態系の記入
総合方針の欄に、なんとなく主治医の連絡先と家族の連絡先を書いているケースが非常に多いです。
その根拠が上記なのですが、ここで書くべきはこの３点です。
・想定される緊急事態の内容
・対応に必要な機関や連絡先
・緊急事態への対応手順
この３つが書かれていて初めて意味を成します。なので主治医と家族の連絡先だけを漠然と書く事に意味はありません。
例えば脳梗塞の再発を繰り返しているような場合なら
①緊急事態の内容：脳梗塞が急に再発し、意識不明になる可能性がある
②対応に必要な機関や連絡先：〇〇総合病院（主治医、脳神経外科▲Dr） TEL◇◇◇ 長女：TEL◇◇◇
③緊急事態への対応手順：急に呂律が回らなくなる、顔面の硬直やピクつき等が見られた時は速やかに主治医の医療機関に連絡し対応を相談する。速やかに医療機関の受診が必要と判断された場合は長女に連絡。長女がすぐ受診に行けない場合はケアマネジャーに連絡する。場合によっては救急車での搬送の可能性もある為、救急隊員に必要な情報をすぐに渡せるよう、「救急搬送時情報」を各サービス事業所が１部ずつ保管、加えて自宅の冷蔵庫の中に紙筒と一緒に入れておく。
このくらい書く必要があるという事です。ただ緊急事態への対応手順等は普通にやってると長くなる為、「詳細は会議録参照」等として、サービス担当者会議の会議録などに詳細を書いておくほうがいいでしょう。
まとめ
総合的な援助の方針の書き方のポイント
今回は分かっているようで分かっていない人が多い、総合的な援助の方針の書き方について紹介させてもらいました。
根拠に基づいた内容を記す事ができれば、デキるケアマネに１歩近づけます。それほど難しくないので、こういったポイントを意識しながら記入していただければと思います。