１３年ぶりにケアプラン標準様式変更、重要ポイントまとめ

ケアマネの皆さん、驚きのニュースです。

なんと僕達が慣れ親しんだケアプラン標準様式が１３年ぶりに変更になりました。

詳しくは介護保険最新情報VOL.958をご参照ください。

 

 

そんな不安をすでに抱えている人、或いはこの情報を知ってから抱えるであろう人に向けて、どういった点が変更されたのか、特にケアマネ業務に影響が大きいであろう重要ポイントをまとめてみたいと思います。

ケアプラン標準様式変更ポイント

①ケアプラン第1表

ケアプランの顔とも言える第1表からいきなり変更されています。

Ⅰ：意向欄

まずは「利用者及び家族の生活に対する意向」の欄です。この文言がこのように変わっています。

利用者及びその家族が、どのような内容の介護サービスをどの程度の頻度で利用しながら、どのような生活をしたいと考えているのかについて意向を踏まえた課題分析の結果を記載する。その際、課題分析の結果として、「自立支援」に資するために解決しなければならない課題が把握できているか確認する。そのために、利用者の主訴や相談内容等を踏まえた利用者が持っている力や生活環境等の評価を含め利用者が抱える問題点を明らかにしていくこと。
引用：介護保険最新情報VOL.958　居宅サービス計画書記載要領

Ⅱ：総合的な援助の方針

課題分析により抽出された、「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」に対応して、当該居宅サービス計画を作成する介護支援専門員をはじめ各種のサービス担当者が、どのようなチームケアを行おうとするのか、利用者及び家族を含むケアチームが確認、検討の上、総合的な援助の方針を記載する。
あらかじめ発生する可能性が高い緊急事態が想定されている場合には、対応機関やその連絡先、また、あらかじめケアチームにおいて、どのような場合を緊急事態と考えているかや、緊急時を想定した対応の方法等について記載することが望ましい。例えば、利用者の状態が急変した場合の連携等や、将来の予測やその際の多職種との連携を含む対応方法について記載する。

引用：介護保険最新情報VOL.958　居宅サービス計画書記載要領

Ⅲ：生活援助中心型の算定理由

「なんでヘルパーの生活援助使うの？」

ケアマネはその理由を書かなければならないという宿命（？）と長期に渡って国や保険者と戦い続けてきました。そして彼らは今回、このルールブックに新たな文言をぶち込んできました。それがこちら

「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（平成 12 年２月 10 日厚生省告示第 19 号）別表の１の注３に規定する「単身の世帯に属する利用者」の場合は、「１．一人暮らし」に、「家族若しくは親族（以下「家族等」という。）と同居している利用者であって、当該家族等の障害、疾病等の理由により、当該利用者または当該家族等が家事を行うことが困難であるもの」の場合は、「２．家族等が障害、疾病等」に○を付す。また、家族等に障害、疾病がない場合であっても、同様のやむをえない事情により、家事が困難な場合等については、「３．その他」に○を付し、その事情の内容について簡潔明瞭に記載する。事情の内容については、例えば、
・ 家族が高齢で筋力が低下していて、行うのが難しい家事がある場合
・ 家族が介護疲れで共倒れ等の深刻な問題が起きてしまう恐れがある場合
・ 家族が仕事で不在の時に、行わなくては日常生活に支障がある場合
などがある。（「同居家族等がいる場合における訪問介護サービス等の生活援助の取扱いについて」（平成 21 年 12 月 25 日老振発 1224 第１号）参照）
引用：介護保険最新情報VOL.958　居宅サービス計画書記載要領

赤字が変更箇所です。ただこれに関して言えば、結論としては何も内容の変更は生じていません。

これまで通り生活援助算定理由が「その他」になればその理由を簡潔に記載するだけです。ご丁寧にわざわざ具体例まで記してきたわけですが、これ以外の理由であっても、ケアマネジャーがアセスメントした結果「正当な理由」と判断できる内容であれば、その内容を記載するだけでOKです。

②ケアプラン第2表

Ⅰ：「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」

ケアプラン2表の根幹を成しているニーズ部分についてもルールブックに変更が生じました。

利用者の自立を阻害する要因等であって、個々の解決すべき課題（ニーズ）についてその相互関係をも含めて明らかにし、それを解決するための要点がどこにあるかを分析し、その波及する効果を予測して原則として優先度合いが高いものから順に記載する。具体的には、利用者の生活全般の解決すべき課題（ニーズ）の中で、解決していかなければならない課題の優先順位を見立て、そこから目標を立て、
・ 利用者自身の力で取り組めること
・ 家族や地域の協力でできること
・ ケアチームが支援すること
で、できるようになることなどを整理し、具体的な方法や手段をわかりやすく記載する。
目標に対する援助内容では、「いつまでに、誰が、何を行い、どのようになるのか」という目標達成に向けた取り組みの内容やサービスの種別・頻度や期間を設定する。

引用：介護保険最新情報VOL.958　居宅サービス計画書記載要領

赤字部分が変更箇所、というか追記箇所です。結論としてはニーズの考え方については何も変わりません。ただこの後記載していく目標や援助内容にこの時点で踏み込んできた内容になっています。特に強調されているのが

Ⅱ：サービス内容

サービス内容についても、ルールブックの変更が生じました。

「短期目標」の達成に必要であって最適なサービスの内容とその方針を明らかにし、適切・簡潔に記載する。
この際、できるだけ家族等による援助や必要に応じて保険給付対象外サービスも明記し、また、当該居宅サービス計画作成時において既に行われているサービスについても、そのサービスがニーズに反せず、利用者及びその家族に定着している場合には、これも記載する。
なお、生活援助中心型の訪問介護を必要とする場合には、その旨を記載する。なお、居宅サービス計画に厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護を位置付ける場合にあっては、その利用の妥当性を検討し、当該居宅サービス計画に訪問介護が必要な理由を記載する必要があるが、その理由を当該欄に記載しても差し支えない。

引用：介護保険最新情報VOL.958　居宅サービス計画書記載要領

③ケアプラン第3表

ケアプラン第３表と言えば、利用者の生活を1日と1週間単位で分かりやすく可視化したものです。

第２表「居宅サービス計画書（２）」の「援助内容」で記載したサービスを保険給付内外を問わず、記載する。なお、その際、「援助内容」の頻度と合っているか留意する。
①「主な日常生活上の活動」
利用者の起床や就寝、食事、排泄などの平均的な一日の過ごし方について記載する。例えば、食事については、朝食・昼食・夕食を記載し、その他の例として、入浴、清拭、洗面、口腔清掃、整容、更衣、水分補給、体位変換、家族の来訪や支援など、家族の支援や利用者のセルフケアなどを含む生活全体の流れが見えるように記載する。
なお、当該様式については、時間軸、曜日軸の縦横をどちらにとってもかまわない。
②「週単位以外のサービス」
各月に利用する短期入所等、福祉用具、住宅改修、医療機関等への受診状況や通院状況、その他の外出や「多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を支援するサービス」などを記載する。

引用：介護保険最新情報VOL.958　居宅サービス計画書記載要領

赤字が変更箇所です。結論として、大きな内容の変更はないのですがより具体的に記入する事が今後求められる事になっています。具体的には

一応ケアマネ歴１０年以上、管理者経験もある僕がこんな感じなので、どちらかと言えば僕と同じようなケアマネの方が多いのではないでしょうか？（個人的願望を多分に含む）

まあ今回のルールブック改定を機に、浅い作りになっていたら突っ込まれるでしょうから今までよりも内容を濃くしていけるように頑張るしかないですね。

④サービス担当者会議の要点（会議録）

サービス担当者会議の会議録様式についても、何点か変更がありました。

Ⅰ：会議出席者

当該会議の出席者の「所属（職種）」及び「氏名」を記載する。本人又はその家族が出席した場合には、その旨についても記入する。記載方法については、「会議出席者」の欄に記載、もしくは、「所属（職種）」の欄を活用して差し支えない。

引用：介護保険最新情報VOL.958　居宅サービス計画書記載要領

赤字が変更点ですが、これは大した変更ではありません。単に本人・家族の出席の記載欄がこれまでとは別枠になっているだけです。

ただこの別枠が生じた事で、これまで以上に本人、家族。特に本人の参加を真剣に検討する機会が増えると思います。やはり担当者会議は本人が参加するのが大原則ですし、様々な理由で難しい場合でも、少しでも参加できる方法を考える事はケアマネとして必要ですね。

Ⅱ：検討内容

当該会議において検討した項目について、それぞれ検討内容を記載する。その際、サービス内容だけでなく、サービスの提供方法、留意点、頻度、時間数、担当者等を具体的に記載する。
なお、⑩「検討した項目」及び⑪「検討内容」については、一つの欄に統合し、合わせて記載しても差し支えない。

引用：介護保険最新情報VOL.958　居宅サービス計画書記載要領

赤字が変更点です。変更ポイントをまとめると以下のような感じです。

Ⅲ：残された課題（次回の開催時期等）

必要があるにもかかわらず社会資源が地域に不足しているため未充足となった場合や、必要と考えられるが本人の希望等により利用しなかった居宅サービスや次回の開催時期、開催方針等を記載する。
なお、これらの項目の記載については、当該会議の要点を記載するものであることから、第三者が読んでも内容を把握、理解できるように記載する。

引用：介護保険最新情報VOL.958　居宅サービス計画書記載要領

赤字が変更点です。これは結構大きな変更に思えます。というのも、これまで担当者会議の会議録というのは、ケアマネが保管しておくだけの書類。第三者に見せる義務は原則ありませんでした。

ところが第三者が読んでも内容を把握、理解できるように記載ということは、今後第三者に見せる事を義務付けたり努力義務、もしくは推奨などのルール変更が加わることの予兆とも考えられます。例えば利用者や家族、サービス事業者への配布、地域ケア会議での提出等でしょうか。

⑤居宅介護支援経過

僕達ケアマネが最も記録頻度の多いであろう、支援経過についても変更がありました。

漫然と記載するのではなく、項目毎に整理して記載するように努める。
第５表「居宅介護支援経過」は、介護支援専門員等がケアマネジメントを推進する上での判断の根拠や介護報酬請求に係る内容等を記録するものであることから、介護支援専門員が日頃の活動を通じて把握したことや判断したこと、持ち越された課題などを、記録の日付や情報収集の手段（「訪問」（自宅や事業所等
の訪問先を記載）、「電話」・「ＦＡＸ」・「メール」（これらは発信（送信）・受信がわかるように記載）等）とその内容について、時系列で誰もが理解できるように記載する。
そのため、具体的には、
・ 日時（時間）、曜日、対応者、記載者（署名）
・ 利用者や家族の発言内容
・ サービス事業者等との調整、支援内容等
・ 居宅サービス計画の「軽微な変更」の場合の根拠や判断
等の客観的な事実や判断の根拠を、簡潔かつ適切な表現で記載する。簡潔かつ適切な表現については、誰もが理解できるように、例えば、
・ 文章における主語と述語を明確にする、
・ 共通的でない略語や専門用語は用いない、
・ 曖昧な抽象的な表現を避ける、
・ 箇条書きを活用する、
等わかりやすく記載する。
なお、モニタリングを通じて把握した内容ついて、モニタリングシート等を活用している場合については、例えば、「モニタリングシート等（別紙）参照」等と記載して差し支えない。（重複記載は不要）
ただし、「（別紙）参照」については、多用することは避け、その場合、本表に概要をわかるように記載しておくことが望ましい。
※ モニタリングシート等を別途作成していない場合は本表への記載でも可。

引用：介護保険最新情報VOL.958　居宅サービス計画書記載要領

赤字が変更点です。

多分一番変更の多いのがこの支援経過に関してです。内容をまとめると以下のような感じです。

まとめ

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— Shin (@mikasa_program) July 6, 2020

今年は年末休み多いからKindle unlimited 3ヶ月99円で契約してみたけど、漫画はダメだな
ビジネス書はまぁって感じみたい
とりあえずUIの悪さはなんとかならんか

— にのまい（公式）@公式駆け出しエンジニア (@nino_mine) December 3, 2019

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