これだけは押さえたい！ケアマネの経過記録7つの基本

支援経過記録

2022.05.162020.03.20

この記事はこんな人にオススメ

自分の書いた支援経過に対して「何が言いたいのか、したのかよく分からない」と上司や先輩から言われてしまって悔しい。
でもケアマネの支援経過記録をどうやって書いたらいいか分からない

ケアマネが毎日のようにやる仕事が、自分の仕事を記録に残す「支援経過記録」の記入です。

しかし、正しいやり方を教えられる機会は少なく、漠然と自己流でやっている結果、第３者が見た時によく分からない内容になっているものも多いです。

今回はそんな支援経過記録の書き方の7つの基本を、僕が定期購読している月刊ケアマネジャー２０２０年３月号から一部紹介させていただきます。

参考書籍

リンク

支援経過記録を残す目的
経過記録7つの基本
まとめ
1. 関連

支援経過記録を残す目的

①自分達を守る（コンプライアンスの証明）

まずはこれです。僕達は介護保険法をベースに業務を行っています。介護保険のルールに則って仕事をしている事を証明する必要があります。

そのためにはいつ契約をして、いつアセスメントをして、担当者会議をして、モニタリングをして。それは適切な流れや頻度で行われているのか？ルールを守っている事を証明するためには記録は必要不可欠です。

また利用者の急変や転倒事故などの対応も、「どうしてそのような判断と行動をしたのか」を第３者に後で伝える為にも記録は重要になります。

②スキルアップになる

成長に必要なのは、自分の仕事を振り返り、改善できる点はこれからどうするか？考える事です。

その振り返りの為にも支援経過記録が必要です。また自分の記録を職場の先輩や上司、或いは別事業所のスーパーバイザーにスーパービジョンを受けるときにも記録が必要になります。

その為にも、なるべく事実に基づいた記録を残す必要があります。他の人の記録を見るとよく分かるのですが、自分の主観や感情が強く入りすぎた記録は「客観的な状況が分かりにくい」のです。

そのせいで、アドバイスをする方もたくさんの確認作業が必要になり指導に割く時間が減ってしまいます。これはお互いに有益とは言えません。

③ケアマネの引き継ぎ

後任のケアマネジャーに担当を引き継ぐ時も記録が重要になります。

どういうきっかけで支援を開始することになったのか？これまでのクライエントとの関係性はどのような感じなのか？どういう根拠に基づいてこれまでこのようなケアプランで支援を行ってきたのか？

こういった情報がキチンと分かりやすく記されていれば、ケアマネが交代しても比較的スムーズに支援が進みます。

逆に言えば、記録を書く時は常に引き継ぎをすることも頭に入れて行うというのも一つのコツになります。

経過記録7つの基本

基本①タイトルをつける

基本のキですが、これをやっていない人も見かけます。まずはタイトルをつけましょう。

雑多な記録を見ると分かるのですが、これが一体何を書いている文書なのか分からないと非常に読みにくいです。

またタイトルをつけると、介護ソフトでその分類に沿って記録を検索することも可能なので便利です。

この時のコツですが、分類は「モニタリング」とタイトルをつけた後、文書の最初のタイトルに

「モニタリング（自宅訪問）　本人・長女と面接。転倒後の経過を確認」

このように一目で、内容がある程度推察できるタイトルだと完璧です。

基本②表現はできるだけ具体的に

ダメな表現で多いのがこんなやつです。

「少し、たくさん、かなり、頻繁に、ちょっと、短い、割と」

記録にこのような表現を使っている人は今すぐ止めましょう。第３者が見た時全然分かりません。

その代わり誰が見ても分かるよう、より具体的な表現を使用してください。

【例】

☓：自宅では一番広いリビングで主に過ごす
◯：自宅では20畳の広さのあるリビングで主に過ごす

☓：居室からトイレまで距離がある為、夜間の移動に不安があると言われる
◯：居室からトイレまで約７ｍの距離があり、夜間の移動に不安があると言われる

☓：毎日こまめに水分補給をしている
◯：毎日500mlのペットボトルに水を入れ、それを1時間おきに飲んで夕食後には飲み干すのを目標にしている

基本③不快感を与える表現は避ける

すごく基本的なことなのですが、必死に記録を書いていると自分でも思わぬ所で幼稚で不快な表現をしてしまうことがあります。

支援経過は第３者が見るものです。それを踏まえた言葉の選択をしましょう。

以下のようなワードはNGです。

・お喋りな　→　積極的に話をされる
・だらしない　→　だらしないと感じた状況を具体的に
・意味不明な言動　→　妻に「今から会議をするから◯◯さん達に集まれと伝えてくれ」と自宅で言われる。
こんな風に具体的に書く

基本④意味のまとまりごとに一文を区切る

だらだらと文書を書き続けている記録を見ることがあるのですが、非常に読みにくいです。

コツは「一文に一つの意味」です。これを心がけるだけでもかなり読みやすい文書になります。

基本⑤必要な情報を取捨選択する

マジメ過ぎるケアマネに多いのが、情報の取捨選択ができていないことです。

例えばモニタリングで利用者や家族の話した言葉等、入手した情報を全て記録に残そうとする人がいます。

こうなる原因は「モニタリングで見るべき視点」が明確になっていない事が原因です。

モニタリングで見るべき視点が分からない人はモニタリングって何すればいいの？？　モニタリングで観察すべき視点を押さえよう

こちらを参照ください。

確認すべき情報の基準を押さえて、それ以外の不要な情報は記録しないことも大切です。

基本⑥５W１Hを明記する

当たり前の事ではあるのですが、この5W1Hに沿った記録が残せていない人が多いです。

Who（だれが）
When（いつ）
Where（どこで）
What（なにを）
Why（なぜ）
How（どのように）

これらを意識するだけでグッと分かりやすい文書になります。

補足ですが、「Who（だれが）」で表現がおかしい人がいますので注意してください。

・ご主人、奥様　→　夫、妻
・娘、息子　→　長女、長男
・訪問介護の◯◯さん　→　訪問介護（事業所名）の◯◯氏

基本⑦主観と客観を区別する

これが多くのケアマネができていないことです。

自分の主観と客観的情報が混在しており、区別がつかないのです。

例えばこんな文書です。

（例）

右膝変形性関節症がある利用者の自宅を訪問。
歩く様子を確認。やはり痛そうな様子が見られる

これを修正してみましょう

（修正後）

本人の歩く様子を確認。
立ち上がりや歩き始めから表情が歪む。その為痛みを感じるか本人に尋ねると
「そうよ、やっぱり右の膝が痛いよ。痛み止めや湿布を使っているけどあまり変わらないね」と言われる。
（考察）
通所リハビリからの情報通り、動作時の痛みが確認できる。痛み止め等の効果もあまりない様子。疼痛緩和できる方法はないか、主治医にも相談の必要があると思われる。

こんな風に書くと客観的事実と自分の主観が別れて、分かりやすいです。