もう悩まない!ケアマネの支援経過の書き方13ポイント解説

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もう悩まない!ケアマネの支援経過の書き方13ポイント解説 支援経過記録

この記事はこんな人の役に立ちます

ケアマネの支援経過記録の書き方。文章力が無さすぎて、周りから「書いてる内容がよく分からない」と言われる。でも、誰も書き方を教えてくれないし、どうやって改善すればいいのか分からない
あなたは上司や先輩ケアマネからこんな事を言われた事はありませんか?

あなたの記録は何を書いているのかさっぱり分からない。もっと他人が見ても内容が分かる記録の書き方をしなさい

それに対してこんな事を思った事はないですか?

そんな事言われても、記録の書き方なんて教わった事ないし。自分なりに一生懸命書いてるのに、これ以上どうしたらいいか分からない・・・。

 

ケアマネにとってケアプランの作成以上に、最も多く行うのが「支援経過記録」の記入です。

この記録の重要性を理解していないケアマネはいないでしょう。この記録がアセスメントやモニタリング、そしてケアプランなどの作成。それ以外にも、自分の行った業務の正当性を、法律的なトラブルになった時に主張する根拠にすらなるのですから。
逆に言えば、この記録が上手くできないと、ケアマネ業務全般が上手くできないとも言えます。
しかし、この記録の書き方に関してはケアマネの法廷研修などで教わる事がありません。その為自分で学ぶしかないのですが、教えてくれる人も研修もほとんどないのが現状です。
結果として、多くのケアマネが支援経過記録の書き方が分からない、迷子状態になっています。
そこで、今回は支援経過記録の書き方のポイントについて、月刊ケアマネジャー2022年7月号に記載されていた内容を一部紹介&解説させていただきます。
この記事の参考資料

支援経過記録の書き方13ポイント

①発言は個人情報に配慮してシンプルに

「逐語録」という記録方法があるのを知ってますか?

これは会話の内容を録音などして、その後文章にそのまま落とし込むやり方です。どんなやり取りがあったのか、後で振り返る時に使える方法です。

発言内容をそのまま振り返る事ができる反面、文書量が膨大になってしまうのがデメリットです。

また当然ですが、利用者や家族は個人情報などに配慮して会話をするわけではありません。そしてケアマネは、利用者の支援に不要な情報を収集する事は倫理規定でNGとされています。

つまり、利用者や家族の発言はそのまま記録に書くのではなく、不要な個人情報は取り除き、かつ内容を分かりやすく要約したほうが見やすい記録になるのです。

(例)

・ヘルパーの質が悪いと発言⇒ヘルパーサービスへの不満を表出
・「母は体調が悪くてグズグズ言ってた」⇒娘によると、本人は体調が悪かった
・家族が認知症⇒家族が病気の為、本人の介護が困難

②経過はすっきりとまとめて書く

ケアマネの仕事は二転三転することは珍しくありません。そんな時に、行った事を時系列に書いてしまうとまとまりが無く「結局何が起きたの?」という記録になってしまいます。

そこで内容を要約し、端的にまとめて書くようにすると一気に見やすい文章になります。

(例)

(NG)
退院したら車いすやら歩行器やら必要だと思って役所に相談に行ったら・・・

(OK)
退院後に必要な車いすや福祉用具について相談する為、役所を訪問する

③複数人物の書き分けと適切な呼び方に注意

記録の中に複数の人物がいる場合、誰が何を言ったのか分かるようにしておく必要があります。

また呼び方も、書くたびに変わっていては分かりにくい為統一します。その呼び方も専門職としてふさわしい呼び方に統一する必要があります。

・息子さんのお嫁さん
・ヘルパーの〇〇さん
・長男妻
・訪問介護員の〇〇氏

④誰が情報源なのか明確に

記録にはケアマネが得た情報を書く事も多いです。しかしその情報源がよく分からない書き方になっている記録も多くあります。

その為、情報源が誰なのか分かるようにすると見やすい文章になります。

・体調は「まあまあ」とのこと
・本人は気乗りしない様子
・本人より。体調について尋ねると「まあまあ」と言われる
・長女より。「本人はデイサービスはあまり行きたくないようです」と言われる

⑤自分なりのまとめと、発言の引用をはっきり書き分ける

利用者や家族が言った事を、全てそのまま書くと助長で分かりにくい記録になる為、内容を要約する必要があります。

一方で、場合によっては発言をそのまま記録したほうがいい場合もあります。

その為自分の要約なのか、それとも発言をそのまま引用して書いたのか分かるようにしておくと分かりやすい記録になります。

とは言っても難しい事をやる必要はありません。例えば発言をそのまま書く場合は「」、それ以外はそのまま内容を要約して書くなど、書き分けるだけで見やすくなります。

・プラの装具を外に履いて出かけたいと本人より希望あり

・本人はプラの装具について「これを履いて外に出かけたいのよ」と言われる

⑥気になる言動は自分の判断・対応の両方書く

僕達ケアマネの対応は、自分なりに必要な判断という根拠があり、その結果起こしたアクションです。

しかし記録を確認すると、起きた出来事とそれに対して取ったケアマネのアクションだけで、「なぜそういうアクション(支援)をしたのか?」が分からない事が多いです。

自分の判断を書く事で、自分達の仕事の正当性を記録から証明する事も大切です。それができるようにするためにも、対応だけでなくセットで自分の判断を書くようにしましょう

長女から「本人が財布を盗られた」と毎日のように言ってくると電話あり。主治医へ報告する
長女から「本人が財布を盗られた」と毎日のように言ってくると電話あり。
(考察)
これまでに見られなかった様子。認知症が進行している可能性がある。今後の対応を協議する為にも、主治医へ現状を報告する。

⑦利用者、家族の要望はその評価と対応も説明する

利用者や家族から「デイサービスの利用頻度などを変更してほしい」等、要望が出る事はありますよね。

ケアマネとして、できるだけ要望に沿った対応をする必要があります。しかし要望があったからと言って反射的に言われた通りに対応するだけではただの「御用聞きケアマネ」と思われても仕方ありません。

そこで「なぜその要望が出たのか?」を確認し、本当に要望通りの対応で良いのか評価した上で対応しましょう。

特に利用者のADLや体調の変化が理由での要望の場合、他の専門職との連携。場合によってはケアプランの内容変更も含めた対応が必要になる可能性もあるため、そういった事も含めて記録をします。

デイケアの回数を週3回から2回へ減らしたいと要望あり。そのように調整行う
本人より「デイケアの回数を週3回から2回へ減らしたい」と言われる。
理由を尋ねる。「以前より歩く事もできるようになってきたし、もう少し自宅でゆっくり過ごす時間がほしいから」と言われる。
デイケアに本人の身体状況を確認。現状であれば、週2回でも、自宅でできるセルフトレーニングなど行ってもらえれば、状態を維持できると思われるとの回答。
結果、本人にはデイケアが提案してくれるセルフトレーニングを自宅で行ってもらう事を前提に、デイケアの利用回数を週2回に変更する。

⑧安定している時も評価を忘れずに記録する

僕達は利用者の状態が安定していると、つい簡単な記録になってしまいます。(例:モニタリング実施。前月と特に変わりなし)

しかし変化がない場合でも、その事実を専門職としてきちんと評価する事が求められます。

その為には、利用者や家族が「大丈夫、調子はいいです」という言葉だけでなく、きちんと客観的な情報などから評価した記録を残しましょう。

デイサービスに満足しており、今後も利用継続を希望
デイサービスに満足しており、利用継続を希望される。体力が維持されていて、自立への意欲が確認できた。

⑨連携の記録は役割分担を明確に

「連携」という言葉はよく使われますが、これを記録の時に単純に使ってしまい、結局どのような事が行われたのかよく分からない記録は多いです。

例えば「〇〇に連絡する」だと、何をどう伝えたのか?その結果どんなアクションが行われたのか?が分かりません。

チームで支援する場合は、誰が、どのような役割を担っているのか。しっかり記録を残す事で責任の所在が明確になりチームワークの強化に繋がります。

体調が悪いと言われる為、訪問看護の〇〇氏と連携する
本人より「今日は体調が悪いからデイを休む」と連絡あり。
訪問看護の〇〇氏に上記の件連絡する。その結果、本日中に訪問して様子を確認してくれる事になる。

⑩他の支援者の言動の記録に注意

ケアマネは支援チームのコーディネーターとしての立場が前提になります。他の専門職は自分の作ったケアプランを実行してくれるプレイヤーである事を認識しておくことが大事です。

その為、他職種の発言や関りについて記録する時は、それに基づいて支援計画の修正が必要ないか、検討した事も含めて記載するようにしましょう。

またそれぞれの専門職の専門性や業務範囲にも十分考慮した記録が必要です。

特に情報が又聞き(〇〇看護師から「主治医の□□Drがこう言ってた」等)は、書き方によっては情報提供者と発言者の関係性にも影響しかねません。

情報開示された場合の事も踏まえて、表現には注意する必要があります。

〇〇病院の△△SWに連絡。在宅に戻る事はない。
〇〇病院の△△SWに連絡。
主治医の判断として、「現状では在宅に戻って生活するのは不可能だろう」との事

⑪利用者の人権や尊厳に配慮した表現に

ケアマネの支援経過記録は、個人のメモではなく、あくまで公的な記録です。つまり利用者や家族、それ以外の第3者にも見られる可能性があるものです。

その前提で利用者や家族への人権や尊厳に配慮した記録になっているか。個人的な感情が強い表現になっていないか、常に振り返り配慮しながら記録する必要があります。

ヘルパーより。本人から「言う事きけないならクビにするぞ」と暴言あったと報告あり。長女に伝えると、昔から意地悪な所もあり、最近頑固になったせいかますます言う事を聞かなくなってきた、と言われる。
最近このような暴言が多い事から、認知が進んでいるのかもしれない。
訪問介護〇〇氏より電話で報告あり。ヘルパーに対して本人が「言う事きけないならクビにするぞ」という発言があったと言われる。
長女にも上記の件、電話連絡。最近の生活の様子などについて確認する。
(考察)以前より、上記のような様子が増えている。認知症の進行可能性も考慮し、主治医へ情報提供行う

⑫関係者が目にする前提での表現に

ケアマネの支援経過記録には、様々な人物が登場します。そして記録は場合によっては利用者や家族、支援に関わった人達などに見られる可能性は大いにあります。

つまり、支援に関わる人達の誰に見られても問題ない記録を書く必要があります。この記録によって、関係者に不利益をもたらす事がないよう、場合によっては情報提供元と記録の書き方について協議しておく必要もあります。

地域包括支援センターの〇〇さんによると、同居の長男は近所でも有名なクレーマーとの事。
地域包括支援センターの〇〇氏より。同居の長男と近隣住民との関係性について情報提供あり。

⑬専門職としての業務内容と責任範囲に注意

実際の支援の中で、ケアマネとしての責任が果たせているか記録を残す事も必要です。

その際に、他職種の責任範囲に及ぶような用語や専門用語の使い方には注意が必要です。ケアマネとしてどこまで判断できるのか、業務範囲を逸脱していないか、確認しながら行う必要があります。

本人より。薬の副作用と思われる作用が出ていたので、薬の服用を中止するよう勧める
本人より。薬の副作用と思われる作用が見られる。その為、次回の受診時に主治医に相談してみる事を勧めた。

まとめ

支援経過の書き方の13ポイント

①発言は個人情報に配慮してシンプルに
②経過はすっきりとまとめて書く
③複数人物の書き分けと適切な呼び方に注意
④誰が情報源なのか明確に
⑤自分なりのまとめと発言の引用をはっきりと書き分ける
⑥気になる言動は自分の判断、対応の両方書く
⑦利用者、家族の要望はその評価と対応も説明する
⑧安定している時も評価を忘れずに記録する
⑨連携の記録は役割分担を明確に
⑩他の支援者の言動の記録に注意
⑪利用者の人権や尊厳に配慮した表現に
⑫関係者が目にする前提での表現に
⑬専門職としての業務内容と責任範囲に注意
今回は13ポイントとたくさんあって、逆に「いきなり全部に配慮しながら記録をするのは難しい」と思われるかもしれません。
その為、いきなりこの13ポイントを完璧にする必要はありません。まずはこの中からできそうな事を1つか2つ選んでやってみる。それができるようになってきたら、また1つや2つを選ぶ。
そうやって繰り返していくうちに、自然と全てのポイントに配慮しながらの記録ができるようになると思います。
僕自身も、できていない事もある為、一緒に頑張っていきましょう。
この記事の参考資料

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