ケアマネをしていると、支援している利用者のほとんどが病院に定期的にかかっています。
月に1回程度外来に通う程度であればそれほど気になりませんが、ひとたび入院してしまうと心配になるのが支払う医療費です。
「1ヶ月程入院になると言われたが、一体どれくらいお金が必要になるのか？」
こういった心配をする利用者や家族がいます。そんな人の為に心強い制度があります。それが今回紹介する「高額療養費制度」です。
高額療養費制度とは？
医療機関や薬局でかかった医療費の自己負担額が、1ヶ月単位で一定額を超えた場合に、その超えた金額が支給される制度です。高額療養費制度では、年齢や所得に応じて、本人が支払う医療費の上限が定められています。
70歳未満
Ⅰ：年収約1,160万円～
（健保：標準報酬月額83万円以上、国保：年間所得901万円超）
252,600円＋（医療費－842,000円）×1%
多数回該当：140,100円
Ⅱ：年収約770～約1,160万円
（健保：標準報酬月額53万円～79万円、国保：年間所得600万円～901万円）
167,400円＋（医療費－558,000円）×1%
多数回該当：93,000円
Ⅲ：年収約370～約770万円
（健保：標準報酬月額28万円～50万円、国保：年間所得210万円～600万円）
80,100円＋（医療費－267,000円）×1%
多数回該当：44,400円
Ⅳ：年収約370万円以下
（健保：標準報酬月額26万円以下、国保：年間所得210万円以下）
57,600円
多数回該当：44,400円
住民税非課税
35,400円
多数回該当：24,600円
70歳以上
70歳以上の方の上限額は平成29年、平成30年と立て続けに変更がありました。制度変更前の内容しか知らない人は改めて確認しておきましょう。
①現役並所得者
Ⅰ：年収約1,160万円～
（標報83万円以上／課税所得690万円以上）
252,600円＋(医療費－842,000)×１%
多数回該当：140,100円
Ⅱ：年収約770万円～約1,160万円
（標報53万円以上／課税所得380万円以上）
167,400円＋(医療費－558,000)×１%
多数回該当：93,000円
Ⅲ：年収約370万円～約770万円
（標報28万円以上／課税所得145万円以上）
80,100円＋(医療費－267,000)×１%
多数回該当：44,400円
②一般所得者
（標報26万円以下、課税所得145万円未満等）
・外来（個人ごと） 18,000円 年14万４千円
・外来・入院（世帯） 57,600円
多数回該当：44,400円
③住民税非課税世帯
Ⅰ：通常の住民税非課税世帯
・外来（個人ごと） 8,000円
・外来・入院（世帯） 24,600円
多数回該当：適用なし
Ⅱ：年金収入80万円以下などの住民税非課税世帯
・外来（個人ごと） 8,000円
・外来・入院（世帯） 15,000円
多数回該当：適用なし
高額療養費制度におけるキーワード
高額療養費制度には幾つかの特別なルールがあるため覚えておきましょう
世帯合算
世帯で複数の人が同じ月に病気やけがをして医療機関で受診した場合や、一人が複数の医療機関で受診したり、一つの医療機関で入院と外来で受診した場合は、自己負担額は世帯で合算することができ、その合算した額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた額が払い戻されます。
高額療養費で扱う世帯とは、協会けんぽに加入している被保険者とその被扶養者です。
ただし、70歳未満の方の合算できる自己負担額は、21,000円以上のものに限られます。70歳以上の方は自己負担額をすべて合算できます。
多数回該当
高額療養費として払い戻しを受けた月数が1年間（直近12ヵ月間）で3月以上あったときは、4月目（4回目）から自己負担限度額がさらに引き下げられます。
なお、70歳以上75歳未満の高齢受給者の多数該当については、通院の限度額の適用によって高額療養費を受けた回数は考慮しません。
限度額適用認定証
高額療養費は原則的には申請主義制度であり、超えた分を後から患者自ら申請し、手続き完了後に払い戻しがされることになっています。
しかし、それでは患者の負担が大きい為、予め医療機関に自分の高額療養費の適用区分を証明する「限度額適用認定証」を提示しておけば、上限額を超えた分は患者ではなく医療機関が直接国保連に請求することが可能になるものです。
外来でも、入院でも利用できます。そして入院時は食事代や居室代の減額もあります
①入院時食事療養費
| 一般または現役並み所得者 | 460円 |
| 70歳未満の市民税非課税世帯 または、70歳から75歳未満の低所得者2 |
210円 |
| 70歳未満の市民税非課税世帯で90日を越える入院 または、70歳から75未満の低所所得者2で90日を越える入院 |
160円 |
| 70歳から75歳未満の低所得者1 | 100円 |
※金額はⅠ食あたりの金額です
②入院時生活療養費
医療療養病床に入院する65歳以上の者の生活療養（食事療養並びに温度、照明及び給水に関する適切な療養環境の形成である療養をいう。）に要した費用について、保険給付として入院時生活療養費が支給されます。
・老齢福祉年金受給者（後期高齢者医療制度のみ）、及び指定難病患者は０円
・それ以外の所得区分の人：１日３７０円
※限度額適用認定証は、それぞれの市町村で申請することで発行してもらえますので、まだ持っていない人は窓口に行って申請手続きを行いましょう。
まとめ
今回は高額療養費制度についてご紹介しました。大きな区分として７０歳未満と７０歳以上の２つの年齢層による所得区分ごとの上限があるため、おおよその数字を覚えておくと役立ちます。
医療は高齢者の生活支援には欠かせません。しかし、その支払いが高額になりすぎることを心配して必要な医療を控えてしまう人も多いです。そんな人を少しでも減らし、安心して医療を受けられるようケアマネとしてサポートしていきましょう。
参考になったという方はコメントよろしくお願いします。