前回記事「ケアマネの支援経過記録ってどう書くの？ 書き方のポイントを押さえよう」
この記事では支援経過の書き方のポイントをお伝えしましたが、今回はより踏み込んだテクニカルな部分をご紹介したいと思います。
支援経過記録の書き方の具体的テクニック
①改行する
支援経過を改行せずにずっと書いていくと読み難い。ではどのように改行していくか。ポイントは
「一つの段落には一つの事柄。一つの段落に二つ以上の事柄を詰めない」
この事を踏まえながら改行していくと見やすい文章になる。
②客観的に書く
主観を書いていけないわけではないが書き方があります。
考えとしてまず客観的な事柄を書き、それを根拠とした主観的事柄を書くほうが公的記録としての価値も出ます。
自宅にて本人、妻と面会
（定期モニタリング）
今月より始めたヘルパーによる自宅での入浴介助で妻も楽になった。本人もそれを見て良かったと感じている。体調は良く表情も嬉しそうであった。
この文章の修正点として
このように客観的情報が記録から抜けてる事が分かります。逆に言えば事実かどうかが曖昧になっているところを修正すると一気に質の高い記録になります。
（訂正文）
このように客観的事実を先に書き、それに付随するような形で主観を書くと文章の信憑性も増します。
③その他気をつけるべきポイント
ちょっとした事ではあるのですが、その「ちょっと」に配慮するだけでグッと質の高い記録になります。
以下のような事に配慮して記録を行ってみてください。
記録の３つの目的を理解する
①その場で起こっている状況を再現する
これは主観的事実ではなく、誰が見ても同じ理解ができる客観的事実の記載を意味します。
例えば「辛そうな様子であった」は主観的な記録です。一方で
本人より。「最近夜眠れない事が多く、朝起きても体がとてもだるくて辛い」と言われる
このような記録が客観的事実に基づいた記録です。
主観的な内容を書いていけないわけではないですが、まずは客観的な情報をメインに記入する。その後
（主観）本人は何も言われないが、表情や動きなどの様子から体調が優れず辛そうに見える
このように主観と客観的情報を分けて記録する事が大切です。
②分析につながること
これは記録を読み込むことによって、課題が明確になっていくといった意味です。
この辺りの詳しい内容についてはこちらの記事を参考にしてください。
③多職種で共有できる材料であること
これは②で分析した課題などを、どの専門職が見ても共通理解できる内容になっていないといけないということです。
これらの3つを満たす事で記録は「法令遵守」のみならず、相談援助職としての質の向上やモチベーションの向上、苦手意識の軽減へとつながります。
ではどのようにすればこれらの目的が達成できる記録が作成できるのでしょうか。
使える記録を書くための３つのステップ
ステップ１：情報を５つに分類する
まず面接で得られた情報を２つの要素と３つのカテゴリーに分けます。
２つの要素とは「主観的事実」と「客観的事実」
どういうことかというと
・「感情、価値、考え」→主観的事実
・「誰が見ても同じもの、専門的な見地で認められる疾患や症状」→客観的事実
ここからさらに「本人」「家族」「ケアマネジャー」という３つのカテゴリーに分けます。そしてどのような関係性で利用者の世界が成り立っているのか確認する作業がステップ１です。
①主観的事実（本人）
これは本人の語った内容のなかで本人がその事象に対してどのような思いを抱いているかというものです。
例：「自分は大丈夫だから」「もの忘れが気になってきた」「迷惑かけたくない」等
②客観的事実（本人）
これは本人の語った感情的内容ではない客観的事実です。
例：「荷物が山積み」「掃除ができない」「家が傷んできている」「庭木が伸びている」等
③主観的事実（家族）
家族が語った思い
例：「あまり来れないから心配している」「本人はとても頑固だ」「とても辛い」等
④客観的事実（家族）
家族が語った客観的事実。
例：仕事が忙しい。本人が最近転倒した。自分達も体調が悪い、等
⑤主観的事実（ケアマネ）
ケアマネから見た主観的事実
例：部屋中に物が散乱している。掃除ができていないのか生ごみの臭いがする。
昔自治会長をしていた。難聴がありそうだ。等
おおまかに情報をこの５つに分類します。そして記録の順番として本人や家族から面接で実際に表出された順番で記載していきます。
人は切羽つまった時に助けてほしいと思える人が現れたら、まずは一番叶えてほしいことを伝えるもの。だから語られた順番で記載するのがポイントです。
ステップ２：時間軸と重要度別に見える化する
次にステップ１で作成した情報分類を時間軸と重要度別に分けた情報整理シート等に書き写し、情報の見える化を実行します。
こうすることで情報が点から面になり、原因ー結果という流れが結び付けやすくなります。
ステップ3：情報と情報をつなぐ
ステップ2で作成した情報群の関連性を線などで結ぶ。そうすることで情報の関連性が見えてきます。
ポイントとして「順接（なので）」「逆説（けれど）」になる関係を結びます。
思考を図式化する
面接で得た情報を図式化することは、ケアマネジャーの頭の中の情報の整理と分析に効果的です。
そうすることで原因と結果の因果関係が分かりやすくなり、利用者への理解が深まります。
まとめ
Ⅰ：支援経過記録の書き方具体的テクニック
②客観的に書く
③その他気をつけるべきポイント（略語を使わない、書類の受け取りや交付の記録も残す等）
②分析につながる事
③多職種で共有できる材料である事
ステップ②時間軸と重要度別に見える化する
ステップ③情報と情報をつなぐ