ケアマネに必須の医療連携。
実はあまり知られていない事なのですが、医療連携は医療のタイプ別（職種別）の連携ポイントがあり、それを無視して一律同じようにするよりも、しっかりタイプ別のポイントを押さえてやったほうがはるかに高い連携効果が期待できます。
今回の記事ではタイプ別の連携ポイントをご紹介します。
①医師
全ての利用者に最低１人はいる「主治医」。最も連携のハードルが高い反面、スムーズな連携が取れればこれ程頼もしい支援のパートナーはいません。
主治医との連携がとれれば、利用者の医療面の支援は質も高くなり、またケアマネの精神的な負担もグッと減る等、多くのメリットがある為是非スムーズな連携ができるようにしたいところです。
医師の勤務実態を知ろう
開業医などは午前、午後の診療時間があるがこの時間に電話などで話をする、対面して話をするなどはまず不可能と思ってください。 診療開始前は準備などがあるが、医師によっては時間が許す人もいるので、確認してみましょう。
午後の診療時間終了しても、大体の場合患者が残っているためしばらく診療が続きます。その為終了直後に電話などかけても「本日の診療は終了しました」と事務か、自動音声にお断りされます（笑）
午前と午後の診療時間に２時間ほど時間が開いている病院が多いが、この時間も在宅医療に積極的な医師は訪問診療に出ている不在な人も多いです。またそれ以外にも製薬会社のＭＲなどと合う予定がある等実際には忙しいケースがほとんどと思ってください。
ではそんな多忙な医師に対してどのようにアプローチすれば良いのでしょうか？
①まずは挨拶
医師との連携はまずは顔を合わせる事が大事です。まだ顔を合わせていない医師がいるのなら事前にアポイントを取り、その利用者のケアプランと情報提供書、ケアマネの名刺などを添えて挨拶に伺ってみましょう。
「○○さんの担当のケアマネジャーの△△と申します。今後○○さんの支援を行ううえで □□先生に助言などいただきたいと思い、今日はご挨拶に伺いました」
等と言ってまずは顔の見える関係を築いてください。この時、ただ挨拶してさよなら～と帰ったのでは医師も「それだけの為に来たの？」と逆に悪い印象になります。
そこで、持参したケアプランや情報提供書が役に立ちます。
医師、特に在宅医療を重視しているＤｒにとって自分の患者の生活情報などは知りたいと思っている人は多いです。
医師の知りたい情報（デイを週何回、何曜日に利用しているのか。服薬管理の状況や家族の介護状況等）を分かりやすく、コンパクトに伝えてください。そうすることで「このケアマネは他と違うな」と好印象をもってもらえれば、今後の連携がかなりスムーズになりますよ。
②連携の具体的方法
電話や面談など直接的なやり取りができる時間帯は「開業医」と総合病院などに勤める「勤務医」とでは異なります。ここでは開業医のやり取りしやすい時間帯について紹介します。
Ｄｒによるため一概に言えないが
「午前の診察開始少し前」「午後の診察少し前」
この２つの時間帯が比較的連携しやすいと思われます。ただし先程述べたように午後の外来時間外に往診に回っているＤｒもいる為、その当たりは確認をしてください。
診察時間内はほぼ無理な為、アポイントでもとっていない限り、訪問したり電話連絡するのは控えてください。
Ｄｒと顔が見える関係ができたら普段からの連絡のやり取りをある程度決めておくとお互いにスムーズな連携が可能になります。
①連絡の時間帯
②連絡の方法（電話、ＦＡＸ、メールなど）
③どのような内容で、どのような連携を行うのか
定期報告などはＦＡＸ、体調不良時などは電話、今後の支援の相談に乗ってほしい時は面談などある程度内容によって決めておくと良いと思います。
（事前に伝えていても忘れる医師は多いですが、その時に「以前にお伝えていたはずですが」等と反論すると連携は即シャットアウトされます。利用者の為にも感情的にならず「かしこまりました。次からはこのような時は○○の方法でご連絡させてもらいます」等と上手に切り替えしてください😅）
②歯科医師
医師とは違って逆に歯科にはもう長くかかていないという利用者は多いです。しかし食べる、飲み込む、喋るといった日常的な事が口腔環境が整っていないと支障が出るのはケアマネにとっては常識的な知識だと思います。。
それだけでなく口腔内の問題は認知症などの進行にも繋がるリスクがある事からも積極的な連携を行っていきたいところです。
歯科医師の状況
歯科医師はコンビニよりも多いと言われており、経営状況が厳しいところが多い。一方で訪問歯科診療をしている所はまだ少数派です。しかし数こそ少ないが、訪問歯科診療をしている所はケアマネジャーとの連携に積極的な事も多く、報告をマメにくれる歯科医師も多いので連携の上でのハードルは医師より低いと言えそうです。
連携方法
歯科医師はほとんどが開業しており、勤務実態は開業医と大きな差はありません。それなのに、電話などでの連絡を医師よりも歓迎してくれることが多く、医師より連携のハードルが高くないのが大きなメリットです。
とはいえ、「じゃあ気軽に、適当に連絡しちゃおう」等とは考えないでください。連携は大事ですが、開業医と同じように相手の状況に配慮した対応は必須です。
③看護師
最も身近な医療職であり、また医療で多様や役割を求められる職種が看護師です。今回は病院で勤務している看護師ではなく、在宅支援を共に担ってくれる訪問看護師との連携を紹介します。
訪問看護を利用することのメリット
・健康面や医療的ケアに不安がある人は訪問看護師が介入し、一緒に支援を担えることは利用者、家族だけでなくケアマネの負担も減らせる。
・ケアマネ自身が分からない医療的な知識などについて教えてもらうことができる。
・入院などで医療機関との調整、連携が必要になった時今後の予測、相手に聞かなければならない事、逆にこちらが情報提供しなければいけない内容などの意見が聞ける。
・ハードルの高い医師との連携の間に入ってもらえるなど協力が期待できる。また医師等医療職との上手な連携方法などを教えてもらえる。
等様々なメリットがあります。訪問看護は重度の医療行為が必要な人しか使えないような印象がありますが、実際は健康観察、バイタルチェックなど簡単なケアでも支援に介入してもらうことができます。
そう考えれば介護保険の利用者は全てなんらかの医療にかかっていることから、どんな利用者にも訪問看護は利用は可能な為、是非積極的に活用したいところです。
連携方法
訪問看護師は多忙であり、事務所にいる時間が少ないのが普通です。その為普段の連絡方法がどのような方法がよいか事前に確認しておくのがベストです。
また訪問看護師は医師から「訪問看護指示書」をもらって業務を行います。その後「訪問看護報告書」を毎月Ｄｒに送っています。
それ以外でも電話などで現状の連絡や相談などすることも多く医師との連携を得意としている。上記にあるように、ケアマネが医師に確認し辛い内容を代わりに聞いてもらうこともできるので相談してみましょう。
また担当者会議の時など、医療面での説明などは利用者や家族、その他参加者に分かりやすく伝えてもらうなど期待できます。
④リハビリ職
看護師ほど身近ではないが、退院前、退院後などで関わりがあるのがリハビリ職です。効果的な連携を行えれば利用者のＡＤＬなどの改善だけでなく、介護方法や転倒などのリスク減少効果も期待できる為、積極的な連携を考えていきたい職種と言えます。
リハビリ職の業務環境
リハビリを行う時期として「予防的リハ」「急性期」「回復期」「維持期」「終末期」がある。
おおまかな理解として高齢者の場合入院中は急性期リハで拘縮などが進行しないようにします。（急性期は治療が優先）
回復期は治療は終了したが治療により低下した身体能力などを、在宅に帰れるよう回復させていく事を目的にします。
維持期は在宅での生活が継続してできるように、身体能力の維持を目的とします。終末期は患者本人が穏やかな最期を迎えられるような疼痛の軽減、安楽なポジションができる等が目的です。
その為在宅で行われるリハビリは「維持期」、入院中の利用者には「回復期」としてリハ職が関わっていると言えます。
連携方法
①利用者が入院中の場合
事前にアポイントをとり、一度退院前のリハビリの様子を見せてもらいましょう。そうすることで、ケアマネ自身がより具体的に利用者の今の身体状況を知れます。また退院後どのような支援が必要か、本人がどの程度の事を在宅に戻った後行えるかのイメージが捉えやすくなります。
また退院前にリハ職に対して、入院前までの在宅の様子であったり、住環境などを伝えることでリハビリのプログラムに生かしてもらえます。（どうしても高さ２０㎝程度の階段を帰ったら昇り降りする必要がある、など）
リハ職もそのような情報を欲しがっているため、できれば退院前カンファスの前からそのような関わりを作っておくのがいいです。
またできない事も多いのですが、退院前に一度リハ職が一緒に自宅へ訪ねてくれ手すりやベッドの位置など住環境整備に必要な意見をもらえることがあります。
（僕の経験上、急性期系の病院は退院前訪問あまり期待できないですが、回復期系の病院であれば退院前訪問してくれる所は結構あります）
退院前の自宅訪問をしてもらいたい場合は、相手に早い段階で相談を行いましょう。難しい場合はクライエントから同意を得たうえで居室の写真や間取りをリハ職に見せて、どのようにするのが良いか意見をもらう方法も有効です。
②利用者が在宅で生活している場合
在宅復帰後は訪問リハビリなどで関わるパターンがあります。デイケアなど継続利用がなさそうな方の場合、最初の１～３ヶ月入ってもらうだけでも効果はあります。
ただ訪問リハビリなどのサービスは、入院していた医療機関がやっていないことも多いため、どこの事業所に入ってもらうかなどの調整は事前にやっておきましょう。
リハ職には、
・在宅で使用する福祉用具の選定について、どのような物を使うのがその利用者の身体状況に一番適切なのか？
・負担のかかりにく介助方法はどうすればよいのか？
こういった内容に対して、専門職ならではの意見が聞けるのもリハ職と連携する大きな強みです。是非積極的に聞いてみましょう。
リハビリ職の苦手なこと
有能なリハ職ですが、特徴上利用者の安全重視でリスクを避ける傾向が強いです。その為福祉用具や住宅改修の内容が、ケアマネや他の職種から見ると過剰になることがあります。
全てのリハ職がそういうわけではありませんが、リハ職の苦手面を考慮し、利用者に必要な支援が行えるようケアマネがしっかり調整していきましょう。
⑤薬剤師
薬剤師との連携は、複数の疾患があってたくさん薬を飲んでいる人や、独居や認知症で薬の管理が難しい人の場合に効果的です。
薬剤師と連携するメリット
・飲み忘れがある人に対して飲み方の調整（分量、形態、一包化）ができる
・薬の保管方法（直射日光を避ける、冷蔵庫に入れる等）のアドバイスができる
・薬の飲み合わせ、重複、副作用のチェックができる
上記のようなメリットにより
・薬代の節約に繋がる
・ケアマネジャー始め他職種が薬の事をそれ程心配せず本来の業務に専念できる
・ガン末などで２４時間持続点滴、麻酔が必要な人でも薬剤師が在宅訪問してくれれば緩和ケアが実施できる
・医師との繋がりが強い為、薬に関して主治医に相談したい場合は薬剤師を通して相談できる
連携方法
・薬袋には利用者が薬をもらっている薬局名が書かれてます。薬局の薬剤師は気軽に相談に乗ってくれることが多いため、薬の事で相談があるならまずは一度連絡してみましょう。
訪問指導等を頼みたい場合は都道府県や市町村の薬剤師会に問い合わせ、どの薬局が対応が可能なのか確認ができます。
そして訪問指導をお願いしたい薬局には、一度直接足を運んで顔の見える関係を作っておくと後々の連携がスムーズです。
初回の訪問指導は一緒に訪問することでお互いの役割を認識できる為、日程など打ち合わせしておくと良いでしょう。
薬剤師の訪問指導を依頼する場合は医師の指示が必要です。直接やり取りが困難な場合は薬剤師から主治医に依頼する方法もあるので確認してみましょう。
この訪問指導は「居宅療養管理指導」になる為、ケアマネの支給限度額外のサービスになります。その辺りもケアマネには嬉しいところです。
ただ、以前より増えてきたとはいえ訪問指導を積極的にしている薬局・薬剤師はまだまだ少数派だと思います。訪問できても頻度が少なく、ケアマネが考えているような効果が期待し辛い事も多いです。
しかし自分達ケアマネが薬局と積極的に連携し、訪問を少しでもやってもらうことで薬剤師の人達の中に「自分達はもっと外に出ないといけないのではないか？」と考える人が少しでも増えればもっと実用性の高い社会資源になることが期待できるため、頑張っていきたいところです。
⑥ＭＳＷ・退院調整看護師
退院に際して調整が必要になった場合最初に連携するのがＭＳＷ、または退院調整看護師です。病院によって「医療福祉相談室」「地域連携室」など部署名は様々です。
ＭＳＷが転院調整、退院調整看護師が自宅への退院を調整することが多いですが、それも病院等によって様々です。
知っておきたい事として「ＭＳＷは医師などから介入依頼があって初めて支援を開始する」ということです。（これ以外と初任者のケアマネは知らない人が多いです。自分も退院が近くなった全ての患者にMSWがついているのかと思っていました）
その為介入依頼がない状態でＭＳＷに相談しても、利用者の事を把握していない為「なんのことですか？」となる為注意してください。
介入依頼は患者や患者の家族から行うことが多いですが、場合によってはクライエントの同意の元ケアマネから「○○さんのご家族が、病院さんの退院調整の依頼を行ってもらいたいと言われてます。私も一緒に動きますので、ご協力お願いします」等アプローチしてみましょう。
連携方法
病院サイドからすると、利用者の退院時にケアマネジャーへ連絡する流れは確立されてません。その事を踏まえてまずは入院したらできるだけ早く入院した病院にアプローチしましょう。
この時に、できるだけ直接訪問することで顔の見える関係を作っておきましょう。
①入院したらまずは利用者の情報と名刺を持って訪ねる。
入院するとまず病棟の看護師などが、患者やその家族から在宅での生活状況など聞き取り（アセスメント）を行います。
しかし患者が認知症だったり、キーパーソンの家族があまりコミュニケーションが得意な人でない場合等は、十分な聞き取りができない場合も多いです。
その時にケアマネが、病院が欲しい情報を持ってくれば相手は助かり、結果好印象をもたれやすいのです。
病院に提供する情報としては、普段の生活状況、内服情報、家族関係、介護力、介護保険情報等を提供できるように書面にまとめておきましょう。
これらの情報は基本的にフェイスシートなどに網羅されていると思いますが、もし事業所のフェイスシートにない項目があれば、追加していつでもすぐに情報提供できる体制を作っておきましょう。
またこの時ケアマネが病院に伝えておくこととして
・退院の準備を手伝える
・利用者、家族が安心できる在宅生活のスタートに役立つ
・その為に連絡がほしい
上記のようなことを伝えておくことで「明日退院になりました」等という、突発的な事態が減り、余裕を持った退院調整と支援ができるようになります。
この時「おおよその退院時期」も聞いておきましょう。その目的は単に連絡を待つだけの受身ではなく、退院時期の前に今後の予定をケアマネジャーから確認し、早め早めに動くという積極的な支援が可能になるからです。
②退院の際「看護サマリー」をもらえるように事前に依頼しておく
このサマリーは、医療機関によって直接ケアマネジャーに渡すかどうか異なります。サマリーは退院後の在宅生活の上で医療面の支援などを行う際の根拠になるので、できるだけ手に入れておきましょう。
退院後は、密に連携したＭＳＷや退院調整看護師には、退院後その利用者がどうなったかという情報をフィードバックするといいです。
実は多くの担当患者を支援しているＭＳＷや退院調整看護師は、退院後の経過が気にはなっているものの、時間的余裕がないこと等から確認できないことが多いのが現状です。
そのような状況で、必要に応じて退院後の経過報告の連絡をくれるケアマネジャーは好感をもたれやすいのです。そして相手と良好な関係が築ければ、また同じように入院しても積極的に関わってくれやすくなるため、是非連絡をしてみましょう。
まとめ
いかがだったでしょうか？タイプ別に異なるポイントはあるものの、どのタイプにも共通しているのは「相手と顔の見える、信頼関係を作ることが最も大事」ということです。
医療職が苦手なケアマネは多いですが、僕の経験上関わりを増やしていけば医療職に対する苦手や怖さは少しずつ無くなっていきます。まずは勇気を出して、相手と対面でやり取りをすることから始めてみるといいかもしれません。