前回記事のケアマネ必須の新ワード「入院関連機能障害（HAD）」について
ここでHADについて紹介し、それを防ぐ事の重要性を説明しました。
今回は実際に入退院時にHADを防ぐ為に必要なケアマネの役割や動きについて、月刊ケアマネジャー2020年10月号より紹介します。
参考文献
①入院時編
入院時は当然ながら、HADを予防する為の最初の段階でもあり、ここがダメだと一気に利用者の状態が悪化するといっても良いでしょう。
まずは医療機関に対してスピーディーかつ必要な情報を提供しながら、本人や家族のフォローが必要です。
アセスメントの視点
この時点でのアセスメントは、HADを引き起こす可能性についてどの程度考えられるかの予測を立てます。
・入院前のADL、IADLの確認
・本人の入院に対しての家族の捉え方
本人への対応
本人に対しては、HADについて簡単に説明し、自分自身でその予防に努める事の認識を高める支援が必要です。
・退院後どうしたいかについて確認
・現在できる事、治療上問題ない範囲であればできる事は行うよう伝える
・入院期間が長くなりすぎると、心身の機能が衰える事を説明する
家族への対応
家族には本人のHADを予防する為の大切な存在である事を伝えます。
・入院は心身の機能が低下しやすいので、無駄な長期入院は本人・家族の利益にならない事を説明する
・治療終了後、退院日決定までの時間は長くない為、心づもりをしておく事を伝える
医療との連携
医療機関に対しては、ケアマネとしてHAD予防の視点をもって連携する意志がある事。そして何と言っても、最初の時点で顔が見える関係作りができれば今後の支援が、そうでない場合と比べると格段にスムーズにできます。
・本人の状態から想定される、入院による危険因子
・家族との関係性や、介護力
・在宅時における生活習慣や、独自のこだわり等
②入院中編
入院中だからといってボーッとしていてはいけません。入院中の経過を確認しながら必要な支援を行っていきます。
アセスメントの視点
入院中のアセスメントは、入院によってどのような機能の変化や影響があるかを確認します。
・睡眠・生活リズムの変化はないか？
・現在の治療内容、経過、今後の退院予定
・家族はどの程度面会できているか？
本人への対応
本人は入院直後は環境の変化に混乱している人も多い為、必要なサポートをします。
・入院中に困っている事はないか？或いは退院後の不安や心配はないか？
家族への対応
入院中でも家族ができる事、担っている役割がある事を伝えながらも、家族の不安等のフォローも行っていきます。
・入院中でも、自宅で使い慣れた生活用品等の準備をお願いし、できるだけ自宅に近い環境で療養してもらえるようお願いする
・入院による心身の機能低下を共有し、退院時に以前と同じ状態にはならない可能性がある事も伝える
・家族の心身の疲労感についても確認し、必要なフォローを行う
医療との連携
この時点での医療との連携は、入院前後の生活機能の変化と、本人の生活へのこだわり等の情報の共有を行います。
・本人に面会して状況確認しながら、退院時における目標などを共有する
・必要に応じ、本人や家族の意思を代弁しながら必要な調整を行う
③退院準備期編
退院の時期は改めて入院前後で心身機能がどう変化したか？現在の状態に合わせた在宅サービス等の調整が必要になります。
ほとんどのケアマネが経験していると思いますが、入院前と同じ状態で退院するという事はほぼありません。それを踏まえて必要な支援を行っていきます。
アセスメントの視点
HADによって低下した機能と、それによって必要な対応や今後回復をさせていく為の手段を検討します。
・ADLの変化（特に食事、排泄、移動等は大事）
・入院中に行ったリハビリ、退院後に必要なリハビリの内容
本人への対応
本人には実際に自宅に帰った時の具体的な生活のイメージを思い描けるようにアプローチしながら支援をしていきます。
・退院までに本人に取り組んでもらうことの確認（リハビリ、食事、排泄等）
・自宅への試験外出や外泊を通して、退院後の生活の課題を明確にする
家族への対応
本人と同様、退院後に家族が行う具体的な介護をイメージしてもらい、不安な部分はサポートできるように支援します。
・新たに必要になった介護内容を共有し、その不安などを確認しつつケアプランを検討する
・自宅への試験外出、外泊を通して退院後の生活や介護への困り事を具体化する
医療との連携
医療機関側も退院の時期になればやることが多くあります。利用者が抱えている課題を共有しながら、必要なカンファレンスや書類のやり取りなどがスムーズにできるよう連携していきます。
・リハビリの様子を実際に見て、担当セラピストと退院後に必要な支援について話し合う
・食餌の内容や摂取量に変化がある場合は、管理栄養士等に必要な支援について意見を求める
・集めた情報をベースに、具体的なケアプランを作成し提示する
・退院までに本人、家族、病院スタッフ、ケアマネで自宅訪問し退院後の課題を明確にする
退院後、3ヶ月編
いざ退院してもすぐに安心はできません。
高齢者は退院後症候群（PHS）というものになりやすいからです。
簡単に言うと高齢者の場合、退院した者の3分の1以上が1ヶ月以内に病気の再発や新たな機能障害によって再入院するというデータもある事から、退院後のフォローが非常に大切になるのです。
アセスメントの視点
この段階ではHAD、PHSになる可能性がある事を想定したアセスメントが必要です。
・認知・精神機能の変化
・食事の状況や栄養状態はどうか？
・家族は想定した介護が行えているか？
本人への対応
できるだけ退院後早期に訪問して、現在の状況を確認します。その際HADやPHSの可能性を踏まえた評価をしていきます。
・疾患による痛みや苦痛の状況
・ベッド等、これまでに無かった新しい環境へ適応できているか？
・認知・精神機能の状態。強い不安感が出現していないか？
家族への対応
家族も新しい介護へ慣れるまでには時間がかかるため、その不安に対してのフォローが必要です。まだHADやPHSについての情報提供も行い、それを防ぐための留意点などについても共有できるようにします。
・家族の心身の状況
・退院後は利用者の心身の機能が低下している事、そして変化しやすい事を伝えておく
・機能低下は見られるも、転倒等が怖いからと安静にしすぎては逆効果な為、少しずつできる事は行い、元の生活に戻っていけるよう取り組んでいく事の必要性を話す
医療との連携
退院後は元の主治医への受診や、入院していた病院へ退院後の状態を診るための受診もある為確実にできるよう支援します。またHADやPHSと思われる変化が見られる場合は、その情報をまとめて、提供できるようにします。
・入院前後の状態の違いについて、主治医へ情報提供する
・退院後のケアプランの内容を報告。医療系サービスを新たに導入した場合は、サービスを利用した効果などについても報告
まとめ
今回はHADを予防する為に必要な、入退院におけるケアマネの役割という事で
「入院中編」
「退院時期編」
「退院後、3ヶ月編」
・従業員数1000人を超える大手医療法人グループで勤務
・毎日のように医師、看護師、リハビリスタッフと仕事を一緒にしている
・（全老健）リスクマネジャー
このサービスをオススメしたい人として
・これから読書習慣を身に着けて、新しい資格を取ったり自分を変えたいと思っている人
・でも、そんなに本にお金をかけられない人
そんな事言っても、絶対デメリットもあるでしょ？
どんな物事にもデメリットとメリット、両方の側面があります。そこでこのサービスのメリットとデメリットをまとるとこんな感じになります。
kindle unlimitedが最高すぎる。
月額¥980で対象の作品が読み放題
新刊は流石に見れないものもあるけど
過去に話題になったものは読める物が多い。社会人の勉強時間は1日平均６分
隙間時間に読書するだけで、余裕で
リードできる。今日の積み上げが明日をつくる！#積み上げ
— マナ@筋トレとサーフィンの人 (@Manalog0707) July 3, 2020
とりあえず、世の中の若者に伝えたいことは「本を読め」ってこと。本ほどコスパのよい情報吸収手段はないです。
Kindle買って、Kindle Unlimitedのサブスクをしましょう。
そして、1ヶ月で本を10冊読みましょう。
人生が変わりますよ。マジで。読書の力は無限大です。
— 神田卓哉＠6割稼働 (@B2B_kandatakuya) June 2, 2020
kindle unlimited読み放題サブスク課金してる割にあんまり使ってなかったけど、ちゃんと調べてみると幅広いジャンルで本があって今後、有料でポチらなくて済むレベルでかなり良いサービスかもしれない。
話題の書籍は有料だけど、旬がすぎた本やちょっと昔の本は読み放題対象になってて十分すぎる。
— Shin (@mikasa_program) July 6, 2020
今年は年末休み多いからKindle unlimited 3ヶ月99円で契約してみたけど、漫画はダメだな
ビジネス書はまぁって感じみたい
とりあえずUIの悪さはなんとかならんか— にのまい（公式）@公式駆け出しエンジニア (@nino_mine) December 3, 2019
概ね好評ですが、人によっては合わなくて結果的にコスパが悪いと感じる事もあるようです。
そこで自分にこのサービスが合うかどうか。最初は無料、もしくはタダ同然の格安料金でお試しができるようになっています。
メインのお試しサービスはこの２つです。