【ケアマネ必見】医療行為の範囲と、ケアプラン作成時の注意点

ケアマネが利用者を支援していく中で、デイサービス等で医療的なケアをしてもらう計画を位置づけることもあると思います。

しかしデイサービスの看護師等から「この医療行為の指示はどの先生から出ているのか確認したいのですが・・・」と問い合わせがあった経験のあるケアマネの人もいるのではないでしょうか？

そこで今回は改めて医療行為の範囲と、それをケアプランに位置づける際の注意点について紹介したいと思います。

医療行為でないと考えられる行為

まず普段行っているケアで、どのような行為であれば医療行為でないのかを確認してみましょう。

1.水銀体温計・電子体温計により腋下で体温を計測すること、及び耳式電子体温計により外耳道で体温を測定すること。

2.自動血圧測定器により血圧を測定すること。

3.新生児以外の者であって入院加療の必要がない者に対して、動脈血酸素飽和度を測定するため、パルスオキシメーターを装着すること。

4.軽微な切り傷、擦り傷、やけど等について、専門的な判断や技術を必要としない処置をすること。（汚物で汚れたガーゼの交換を含む）

5.患者の状態が以下の3条件を満たしていることを医師、歯科医師又ほ看護職員が確認し、これらの免許を有しない者による医薬品の使用の介助ができることを本人又は家族に伝えている場合に、事前の本人又は家族の具体的な依頼に基づき、医師の処方を受け、あらかじめ薬袋等により患者ごとに区分し授与された医薬品について、医師又は歯科医師の処方及び薬剤師の服薬指導の上、看護職員の保健指導・助言を遵守した医薬品の使用を介助すること。具体的には、皮膚への軟膏の塗布（褥瘡の処置を除く。）、皮膚への湿布の貼付、点眼薬の点眼、一包化された内用薬の内服（舌下錠の使用も含む）、肛門からの坐薬挿入又は鼻腔粘膜への薬剤噴霧を介助すること。

□　患者が入院・入所して治療する必要がなく容態が安定していること。
□　副作用の危険性や投薬量の調整等のため、医師又は看護職員による連続的な容態の経過観察が必要である場合ではないこと。
□　内用薬については誤嚥の可能性、坐薬については肛門からの出血の可能性など、当該医薬品の使用の方法そのものについて専門的な配慮が必要な場合ではないこと。

注１　以下に掲げる行為も、原則として、医師法第17条、歯科医師法第17条及び保健師助産師看護師法第31条の規制の対象とする必要がないものであると考えられる。

（1）爪そのものに異常がなく、爪の周囲の皮膚にも化膿や炎症がなく、かつ、糖尿病等の疾患に伴う専門的な管理が必要でない場合に、その爪を爪切りで切ること及び爪ヤスリでやすりがけすること。

（2）重度の歯周病等がない場合の日常的な口腔内の刷掃・清拭において、歯ブラシや綿棒又は巻き綿子などを用いて、歯、口腔粘膜、舌に付着している汚れを取り除き、清潔にすること。

（3）耳垢を除去すること。（耳垢塞栓の除去を除く）

（4）ストマ装具のパウチにたまった排泄物を捨てること。（肌に接着したパウチの取り替えを除く。）

（5）自己導尿を補助するため、カテーテルの準備、体位の保持などを行うこと。
※　平成16年10月22日付け16国文科初第43号文部科学省初等中等局長通知の別添1の追記II「非医療関係者の教員が医療行為を実施する上で必要であると考えられる条件」に掲げられた諸条件を満たす必要はない。

（6）市販のディスポーザブルグリセリン浣腸器を用いて浣腸すること。
※　浣腸器は、挿入部の長さが5から6センチメートル程度以内、グリセリン濃度50％、成人用の場合で40グラム程度以下、6歳から12歳未満の小児用の場合で20グラム程度以下、1歳から6歳未満の幼児用の場合で10グラム程度以下の容量のもの。

引用：平成17年7月26日付け医政発第0726005号厚生労働省医政局長通知　「医師法第17条、歯科医師法第17条及び保健師助産師看護師法第31条の解釈について」

これらの行為は医療行為ではないと考えられており、医師の指示の必要性がないこと、看護師でなくても介護職員が行っても良いとなっています。まとめると

ざっくりこんな感じです。ただこれらの行為もあくまで対象の利用者の状態が安定していることが前提であり、体調不良時には適さない可能性があるので注意が必要です。

逆に言うと医療行為というのは「この通知に書かれていない医療的ケア全て」

です。デイサービス等で行われる可能性の高い医療ケアとして

他にもあるかもしれませんが、多いものとしてこういった行為がデイサービス等で行われる可能性が高いと思います。

では、医療行為をデイサービス等に依頼するためにはどのようなプロセスを踏めば良いのでしょうか？

デイサービス等で医療ケアを行うケアプランの作成方法

この問題に対する回答を以下の内容です

介護保険法第７条第１１項において通所介護の定義は「入浴および食事の提供（これらに伴う介護を含む）その他の日常生活上の世話であって、厚生省令で定めるもの並びに機能訓練を行うこと」と規定されており、介護を提供するものです。

通所介護サービスを行う上で必然的に生じる診療補助行為については主治医の指示を得る必要があり、介護サービス計画に位置づける際、介護支援専門員は居宅療養管理指導や情報提供料により情報を得、サービス提供事業者に伝えることが必要です

引用：WAM NET　Q＆Aより

この事からデイサービスなどにいる看護師にどうしても医療的ケアを依頼しなければいけないケアプランを作る場合は

こういったプロセスが必要になります。「医師に指示書等書いてもらわないといけないのでは」と思われそうですが、ここにはあくまでも「医師の指示の情報を得て、それをサービス事業所に伝える」と書かれており、サービス事業所の看護師に指示書を発行しなければならないとは書かれていません。

つまりケアマネがやらなければいけない事は主治医に電話、FAXなどの文書、或いは対面で直接相談・確認し、その内容をサービス事業所にきちんと伝える事。さらに実地指導などへの対応も考え、医療行為を行う根拠である医師の指示を記録に残しておくことです。

ちなみに僕は支援経過だけでなく、医師の指示内容をまとめたものを独自の書式を作成し、それを居宅事業所とサービス事業所双方に発行していました。

まとめ

今回は医療行為の範囲と、デイサービス等で医療ケアを依頼する場合のケアプラン作成の注意点について書かせていただきました。

ポイントは、医療行為をサービス事業所に依頼する場合は、医師の指示を確認し、ケアプランに位置づけ、サービス事業所に指示内容を伝えて、それを記録しておく事

です。ただ医療行為が度々必要になりそうな方の場合は早い段階で通所リハビリや、ショートステイも老健がやっている短期入所療養介護にしたほうが良いかもしれません。医療系サービスの場合は以前にも書きましたが、所属しているサービス事業所の医師から直接指示をもらって医療行為を行うため、今回のような問題があまり上がりにくいと言えます。

いずれにしても、利用者が適切なサービスを受けられるようにするには、サービスを提供する事業所が安心してケアができることが必要になります。ケアマネとしてその辺りをしっかりマネジメントできることが求められます。