ケアマネの皆さん！ケアプランの作成得意ですか？僕は初任者の頃正直に言って、ケアマネであるにも関わらず１番苦手な業務が「ケアプラン作成」でした。
でも、これってかなりマズイですよね。シェフが「１番苦手な仕事は料理です」って言っているくらいヤバいです。普通の人が聞いたら「何を言ってるんだコイツは・・・？」と思うはずです。しかし周囲のケアマネのケアプランを見ていても、皆同じような内容で作っていたり、ニーズと目標設定の内容がおかしかったりすることが多いです。
なので、今日はケアマネが押さえておきたいケアプラン作成のコツ。大事な20のポイントを紹介します。
ケアプラン全般のポイント
①書く順番に縛られない
第1表の総合方針が決まらず、なかなか第２表の作成に向かっていかない。新人などに多く見られるパターンです。総合方針は第２表が出来てからのほうが作成しやすい為、利用者・家族の意向が書けたら第２表作成へ移行しましょう。
②むやみに作文しない
ケアプランはアセスメントの内容からニーズや目標を作っていきます。逆に言えばアセスメントにない内容をケアプランに当てはめていくことは不適切です。もしアセスメントしたにも関わらずプランが作成できないのであれば、アセスメントが不十分ということです。その場合、もう一度アセスメントをやり直します。
③理論的な整合性はあるか
「ニーズ→目標内容→サービス内容」この一連の流れに理論的な整合性が取れていなければきちんとしたケアプランとは言えません。
例えばニーズ「自分で家の中を自由に歩きたい」に対して目標「転倒をしない」、サービス内容が「移動は車椅子介助で安全に行う」であればいつまで経っても本人のニーズが満たされない事は明らかです。ケアプランは各項目の繋がりを意識して作成する必要があります。
④個別の情報を豊富に盛り込む
似たようなケアプランの内容になっていないか確認しましょう。（例：元気でいれるようにします～等）アセスメントを充実させ、一人一人異なる利用者の生活歴や嗜好などのワードを載せられるようにすると利用者、家族のケアプランへの関心が高まると同時に、個別性の高いケアプランになります。
利用者及び家族の生活に対する意向
⑤本人、家族の意向は分けて記載する
本人と家族、そして家族間においても意向が異なる場合はそれぞれの意向を記載することが必要です。この時誰の意向なのかを明確にし、それぞれの意向を記載します。（例：家族ではなく「長男」「長女」等）
⑥本人や家族が自ら語った言葉を記載する
意向の内容はできるだけ本人や家族が語った言葉を大切にし、語った言葉を記載するように心掛けます。もし意向がよく分からなかった場合などは「つまり○○ということでよろしいでしょうか？」など確認をしつつ、長すぎる内容の場合はまとめていきます。
ただ本人や家族が互いに言わないでほしいと思っている内容などがあれば記載せずに支援経過などにその内容を記録します。
また本人が認知症などで意思表明できない場合もあります。そのような時は空欄にせず、「○○の為意向の確認が行えなかった」という記載をします。
内容が曖昧すぎるものはアセスメントで確認します。例えば「自分で思ったように暮らしたい」と意向を示された利用者がいるとします。しかし「思ったように」というのがどんな状態を示すのか、これだけでは分かりません。確認をして、例えば「自分の行きたい時に外出したり、友人と好きなカラオケに行きたい」など聞き出せるかもしれません。仮に自分で具体的内容を示せない人の場合はケアマネが「好きな時に外に出られたらいいと思いますか？」など具体例を示し、その問いかけへの反応を見ながらまとめていくこともできます。
解決すべき課題（ニーズ）
⑦無理に「～したい」と書かない
よくニーズは「～したい」という表現で記載することを研修などで指導されると思います。しかし全ての利用者が「～したい」と意思表示できるわけではありません。それなのに無理やり「～したい」と記載してしまうと、言ってもいない内容に利用者や家族は違和感を覚えてしまいます。
利用者が意欲的でない場合などは「～ができなくて困っている」等と記載しても構いません。
またはっきりとした意思表示はできていないが、おおよそ推測できる場合などは「～したい（と推測しました、OR、考えました等）」記載すると違和感は少ないでしょう。
なお、家族など利用者以外の意向の場合は「～したい（長女）」等記載します。
例えば「歩けるようになりたい」とニーズを示した利用者がいるとします。その内容をそのままニーズ欄に記載しても良いのですが、もう少し踏み込んだ内容を記載したいところです。
このニーズの背景には「今歩けなくて困っている」という逆の困りごとが潜んでいることが分かります。仮に脳梗塞後遺症による片麻痺が残った事がその原因だとします。その場合どういった状態を持って「歩ける」とするのかは確認が必要です。多少の危険があっても家の中だけでも人の手を借りず自分で歩きたいと考えているならニーズ記載は「脳梗塞による麻痺で転倒のリスクはあるが、家の中は自由に歩きたい」等となります。
「～したいという意向」と「困り事）」は表裏一体の関係にあるということを意識しておけばより具体的なニーズの記載がしやすいでしょう。
⑧優先順位の理由を明確にする
アセスメントの結果、ニーズが複数確認できた場合は優先順位をつけます。その際どういった理由や基準で順位をつけたのか、明確に説明できるように整理しておきましょう。
利用者の意向を尊重したのか、利用者の生命を守るため健康管理に重点を置いたのか等です。ただ基本的な順位付けの基準は知っておくと良いでしょう。以下がその基準です。
1：生命に関わる事
2：急激に悪くなっている状態や状況
3：悪循環を生んでいる状態や状況
4：本人のニーズが強いもの
上に行くほど優先順位が高い内容になります。
⑨手段を目標としていないか確認する
ニーズ欄の内容が「薬が飲めるようになる」等、実際にはニーズではなく課題を解決する為の手段となっているものをよく見ます。アセスメントを行っていると、見えてきた課題を解決する為の方法が頭の中に浮かんでくると思います。するとその解決方法を「ニーズ」として捉えてしまうことがあり、これがおかしな内容のケアプランを作ってしまう原因になっています。ニーズを記載する時はそれは本当に利用者、家族のニーズなのか。課題解決の手段や方法になっていないか見直しましょう。
目標設定
⑩短期目標は成功体験の要素を加味する
短期目標はケアプラン上で最初に目指す目標になります。その目標ハードルがあまりに高いと、達成できなくて不安な気持ちになったり、意欲を無くしたりしがちです。ケアプランに利用者が意欲的に取り組む為には成功体験の積み重ねが重要です。パズルは最初は少ないピースに挑戦し、成功したら次はそれよりも多いピースのものに挑戦していきますが、それと同じようなイメージです。
その為短期目標は比較的短時間で達成が見込めそうな内容を考えることが重要です。
⑪具体的な生活行為を意識する
目標は達成度合いが誰が見ても分かりやすい内容を考えます。そしてその内容は機能訓練的な目標ではなく、利用者の生活場面での改善が行える目標にします。
例えば「５ｍ歩けるようになる」などではなく「部屋からトイレまで歩いていけるようになる」等にすると利用者自身が目標のイメージがしやすくなります。ただ数字を目標に入れてはいけないわけではありません。階段の昇降が目標であるなら、「段差15ｃｍの階段が12段。この階段の昇降動作が手すりを持ちながらできるようになる」 でもいいでしょう。
⑫達成度合いが測れる内容にする
⑪と同様ですが、より具体的にすることが短期目標の内容には求められます。例えば「日中できるだけ起きて過ごせるようになる」等の目標設定をした場合どれくらいの時間起きていれば良しとするのか、起きて過ごす間はどのような事をして過ごすことを目指すのか、そういったことを利用者、家族、サービス事業者などと共有する必要があります。
⑬達成に必要な期間をイメージする
目標期間の設定は実際に目標達成にかかりそうな期間を勘案し設定します。しかしなかには機械的に目標期間を設定し、その結果内容と期間に整合性がないケースを多く見ます。目標期間の設定は一律に行うのではなく、目標毎によく考えて設定しましょう。
援助内容
⑭インフォーマルな支援も含めて記載する
ケアプランには介護保険のサービスが中心に記載されることが多いですが、実際には介護保険以外の支援が必要なことも多々あります。その際どのような内容の支援を受けるのか記載しないと支援の全体像が見えてきません。家族や近隣住民、ボランティアなどインフォーマルな支援も積極的にケアプランに記載をします。
また家族の場合単に家族と記載するのではなく「長男」「長男嫁」等、家族の誰がその役割を担うのか分かるようにします。
⑮具体的な援助内容が分かるように記載する
援助内容はできるだけ具体的な内容を記載します。そうしないと利用者は誰から、どのような支援が受けられるのか分かりません。
例えば「お手伝いをしてもらうよう声掛け」これでも悪くはありませんが、もう少し踏み込み「おしぼりたたみの手伝いをしてもらえるよう声掛け。その後ねぎらいの言葉をかけ、本人に達成感を感じてもらう」としたほうが、誰が見てもやることが明確で分かりやすいです。
また主治医やリハビリ職からの意見やリスクマネジメントなどに関する意見等、専門職などの考えも取り込めるよう意識して援助内容を記載しましょう。
⑯役割分担を明確にする
ケアプランは支援の全体像を示すもの。つまりサービス事業所による役割分担の違いも示すものでもあります。各事業所が作成する個別サービス計画書との連動性も必要です。
サービス内容の記載については本人自身のセルフケアも含まれます。役割分担には各事業所や家族などによる支援だけでなく、目標に向けて本人自身がどのように生活するのかも記載します。
総合的な援助の方針
⑰サービスではなく方針を書く
この項目には「デイサービスを利用して～」といったサービスの種類を書くのではなく、「おおよその支援の方向性」を書く欄です。このケアプランはどのようなことを目指していくのかといったことを記載します。
⑱利用者や家族が理解できる言葉と表現で記載する
ケアプランはサービス事業者だけでなく、利用者や家族も見るものです。その際専門用語などを記載しても意味が正確に捉えられず、誤解を招く可能性もあります。その事を意識し、できるだけ分かりやすい言葉、表現で記載することが必要です。
⑲第２表の内容と乖離しない
総合方針は端的に言えば第２表の内容を大まかに要約し、その方向性を明確に示したものです。
その為第２表の内容と乖離した総合方針はあり得ません。乖離を防ぐ為にも第２表ができてから総合方針を作成するようにします。
⑳緊急時の対応も含めて記載する
利用者の支援中にいつ緊急事態が起きるか分かりません。その時の対応を想定して緊急時の連絡先などを、総合方針の下に記載しておきます。また緊急時の対応に特に意向があるような場合はその内容も記載します。
まとめ
ケアプランの20の作成ポイントは
ケアプラン全般のポイント
①書く順番に縛られない
②むやみに作文しない
③理論的な整合性はあるか
④個別の情報を豊富に盛り込む
利用者及び家族の生活に対する意向
⑤本人、家族の意向は分けて記載する
⑥本人や家族が自ら語った言葉を記載する
解決すべき課題（ニーズ）
⑦無理に「～したい」と書かない
⑧優先順位の理由を明確にする
⑨手段を目標としていないか確認する
目標設定
⑩短期目標は成功体験の要素を加味する
⑪具体的な生活行為を意識する
⑫達成度合いが測れる内容にする
⑬達成に必要な期間をイメージする
援助内容
⑭インフォーマルな支援も含めて記載する
⑮具体的な援助内容が分かるように記載する
⑯役割分担を明確にする
総合的な援助の方針
⑰サービスではなく方針を書く
⑱利用者や家族が理解できる言葉と表現で記載する
⑲第２表の内容と乖離しない
⑳緊急時の対応も含めて記載する
です。これらのコツを知っているだけでも、かなりケアプランの作成レベルが一気に上がります。いきなり全て取り入れるのは難しいと思うので、できそうなことからやってみてもらいたいと思います。